5세대 실손의료보험이 이달 6일부터 16개 보험사를 통해 판매될 방침이다. 5세대 실손보험 출시 이후 비중증 비급여 보장한도는 대폭 축소되고, 자기부담률은 현행(4세대) 30%에서 50%로 상향될 방침이다.
4일 금융 당국은 5세대 실손보험 출시를 통해 급여와 비급여 구조를 전면 개편한다고 밝혔다. 급여 의료비는 입원과 통원으로 구분되며, 입원은 중증질환과 수술 등 불가피한 의료 특성을 고려해 기존과 동일하게 자기부담률 20%를 유지한다.
급여 통원 자기부담률은 실손보험 자기부담률, 건강보험 본인부담률과 연동한다. 이에 따라 계약자는 보장 대상 의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액, 보장대상 의료비의 20%, 최소 자기부담금(1만~2만원) 가운데 가장 큰 금액을 부담하게 된다. 저출생 시대 대책의 일환으로 임신·출산 및 발달장애 관련 급여 의료비는 새롭게 보장 대상에 포함시켰다.
비급여는 중증과 비중증으로 구분된다. 중증 비급여는 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 산정특례 대상 질환 치료를 대상으로 하며, 기존 보장 한도(연간 5000만원, 자기부담률 30%)를 유지한다. 여기에 상급종합병원 입원 시 연간 자기부담금 500만원 상한을 신설해 그 초과분을 보장하도록 했다.
비중증 비급여는 보장 한도를 5000만원에서 1000만원으로 낮추고 자기부담률을 50%로 상향했다. 또 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술 등 과잉 이용 우려가 큰 항목은 보장에서 제외됐다. 의료기술 재평가에서 '권고하지 않음(D등급)' 판정을 받은 치료도 보장에서 제외된다.
비급여 특약은 선택 가입이 가능하며, 소비자는 자신의 의료 이용 성향에 따라 가입 범위를 선택할 수 있다. 무사고 할인과 보험료 차등제가 적용돼, 비중증 비급여 보험금을 2년간 받지 않으면 보험료 10% 할인 혜택이 주어지고, 이용량에 따라 보험료가 최대 300%까지 할증될 수 있다.
기존 1·2세대 가입자 가운데 의료 이용량이 많지 않지만 높은 보험료로 부담을 느끼는 소비자를 위해 '선택형 할인 특약'과 '계약전환 할인(계약재매입)' 제도도 도입된다. 선택형 할인 특약은 초기 실손보험 계약자를 대상으로 기존 1·2세대 계약을 유지한 상태에서, 가입자 희망에 따라 불필요한 보장은 제외하고 보험료를 할인하는 특약을 제공하는 것이 특징이다. 계약전환 할인은 초기 실손보험 계약자가 본인 희망에 따라 기존 계약을 5세대 상품으로 전환하는 경우, 일정 기간 보험료를 할인해 주는 제도다.
이번 개편으로 5세대 실손보험 보험료는 기존 대비 크게 낮아진다. 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 최소 50% 이상 저렴하며, 급여와 중증 비급여만 가입할 경우 보험료는 절반 수준까지 낮아질 수 있다. 2013년 3월 이전 가입한 초기 실손보험 가입자를 위한 추가 제도도 마련된다. 5세대 전환 시에는 3년간 보험료 50% 할인이 적용된다. 개인 실손보험 중지 제도 확대, 계약 변경 절차 개선, 보상 기준 정비 등 소비자 보호 제도도 개선된다.
금융위원회와 금융감독원은 향후 손해율, 의료 이용 패턴 등을 지속적으로 모니터링하며 제도를 보완하고, 불완전 판매와 끼워팔기 등 불건전 영업 행위 방지에도 집중할 계획이다.