한국소비자원은 최근 4년간 실손보험금 지급 거절로 인한 소비자 분쟁이 10명 중 7명꼴로 발생했다고 20일 밝혔다.
소비자원에 지난 2021년부터 2024년 3분기까지 접수된 실손보험 피해 구제 신청은 총 1016건이다. 이 중 789건(77.6%)은 보험금 지급 거절로 인한 피해 구제 신청이었다.
보험금이 미지급된 이유를 분석한 결과, 치료 필요성을 인정하지 않은 경우가 453건(44.6%)으로 가장 많았다. 입원 필요성을 불인정한 경우가 231건(22.7%), 본인 부담 상한액 환급금을 인정하지 않은 경우는 105건(10.3%)으로 뒤를 이었다. 나머지는 기타 사유로 227건(22.3%)이었다.
특히 소비자가 의사의 판단에 따라 치료·입원을 했더라도 해당 의료행위가 보건복지부 고시 또는 의학계 치료 지침 등에 비춰 ‘합리적인 재량 범위 내’로 인정하지 않을 경우 보험사는 실손보험금을 지급하지 않은 것으로 확인됐다. 또 입원의 경우 6시간 이상 당일 또는 1박 이상의 입원 등의 형식적인 요건 외에도 입원이 필요한 실질적인 사유가 확인되지 않은 경우 보험금 지급이 거절됐다.
치료 유형별로 보면, 백내장 수술의 경우가 286건(28.2%)으로 가장 많았다. 백내장 수술은 입원 치료를 받았음에도 통원 의료비만 지급해 분쟁이 된 사례가 많았다. 도수치료는 164건(16.1%)으로 백내장 다음으로 많이 받은 치료 유형이었다. 도수치료는 손으로 반복 시행하는 경우가 많은데, 보험사는 ‘반복 치료’에 대해 지급을 거절한 것으로 확인됐다.
무릎 줄기세포는 42건(4.1%)에 불과했지만, 2022년 단 한 건에 불과했던 게 올해 3분기 기준 41건으로 대폭 증가했다. 치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당하지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않아 보험금 지급이 거절된 경우가 대부분이었다.
소비자원은 실손보험 피해를 예방하기 위해 소비자가 받을 치료·입원 상황에 대한 의학적 소견을 반드시 확보하라고 당부했다. 소비자원 관계자는 “백내장 수술 후 입원이 필요하면 부작용·합병증 발생과 같은 의학적 소견을 확보해야 한다”며 “도수치료도 반복 시행 시 보험금 지급이 거절될 수 있다는 점을 주의하고, 부득이하게 치료가 반복될 경우 치료 필요성을 입증하기 위한 검사기록과 의학적 소견을 확보할 필요가 있다”고 했다.
이어 “최근 증가한 무릎 줄기세포 수술은 신의료기술로 고시된 골관절염 단계를 확인한 후 치료를 시행할 것”이라고 덧붙였다.
한편 소비자원은 소비자의 소액 진료비에 대한 실손보험금 창구가 활성화되도록 병원의 참여를 독려할 계획이다. 지난 10월 25일부터 개정된 보험업법에 따라 병원 이용에 대한 실손보험 청구가 간소화됐지만, 일부 병원에선 전산시스템 도입 문제를 이유로 참여가 지연되고 있기 때문이다. 해당 보험법은 내년 10월부터 의원과 약국으로 확대될 예정이다.