보험사들이 실손의료보험금 지급심사 기준을 강화하면서 가입자들의 불만이 커지고 있다. 전문가들은 실손보험금을 제대로 받기 어렵다는 가입자들의 볼멘소리를 줄이기 위해서는, 보험금 지급 기준에 대해 보다 명확한 설명과 정보를 제공해야 한다고 지적한다.
28일 보험연구원에 따르면 보험금 지급심사 과정에서 보험사가 제공하는 정보 중 ‘보험금 조사대상 선정기준’에 대한 정보 공유가 소비자 만족도를 높이는 데 가장 효과적인 것으로 나타났다.
보험연구원은 최근 전국 만 19∼69세 성인 남녀 3500명을 대상으로 한 소비자실험을 통해 보험금 지급심사 과정에서 손해사정사가 전달하는 정보의 내용이 소비자의 불만 경감에 영향을 줄 수 있는지, 어떠한 정보가 소비자 불만 경감에 가장 효과적인 지를 조사했다.
이번 조사는 가상의 도수치료 보험금 지급 상황을 설정하고 손해사정사가 전달하는 정보를 달리해 보험금 추가 지급심사에 대해 안내한 후 이에 대한 소비자의 수긍 정도를 확인했다.
조사 결과 ‘보험금 조사대상 선정기준’을 안내받은 집단의 경우 87.4%가 보험사의 추가자료 요청에 대해 긍정적으로 응답했다. 이는 어떠한 정보도 전달받지 못한 비교집단과 비교해 12.4%포인트(p) 높은 수치다. 조사대상 선정기준 안내는 보험사기 예방 모범규준을 기초로 도수치료 보험금 지급과 관련해 설명이 이뤄졌다.
’조사대상 선정기준’ 뿐만 아니라 ‘논리적 근거･상호주의’, ‘손해사정사의 전문성’, ‘손해사정 선임권’ 등 관련 추가정보를 안내받은 집단이 정보를 전달받지 못한 집단보다 보험사의 추가자료 요청을 긍정적으로 판단한 비율이 높았다.
논리적 근거･상호주의는 보험금 지급심사 강화의 이유를 논리적으로 설명하고, 보험금 지급심사가 강화돼 불필요한 보험금 지급이 줄어들면 보험료 인상을 완화할 수 있을 것이라고 제시했다.
손해사정사의 전문성은 손해사정사 자격 요건, 금융감독원에 등록이 필요하다는 점, 직무수행 태만이나 부적절한 행위에 대해 법에 근거한 제재조치가 이루어질 수 있다는 사실을 제시했다. 손해사정사 선임권은 설득 시 발생하는 반감을 경감하기 위해 보험회사가 선임한 손해사정사에 대항할 자신의 손해사정사를 별도로 선임할 수 있다는 사실을 설명했다.
또 ‘조사대상 선정기준’을 안내받은 집단은 정보제공 역할, 신뢰성, 행동변화 등 추가 질문들에 대한 긍정응답 비율도 가장 높게 나타났다.
안내를 통해 새로운 사실을 알게 되었다고 응답한 비율도 ‘조사대상 선정기준’ 집단이 88.7%로 가장 높았고, ‘손해사정사 선임권’ 집단이 85.9%, ‘손해사정사의 전문성’ 집단이 85%로 나타났다. 향후 도수치료를 받을 때 더 신중하게 생각할 것 같다고 응답한 비율은 ‘조사대상 선정기준’ 집단이 91%로 정보를 전달받지 못한 집단에 비해 8%포인트 높았다.
보험연구원은 “이번 조사 결과는 소비자 불만이 보험금 지급 또는 조사의 불확실성에서 일부 비롯되었을 가능성이 있음을 의미하고, 보험금 추가 지급심사 과정에서 명확한 조사대상 선정기준 마련 및 공시의 중요성을 시사한다”고 설명했다.
변혜원 보험연구원 연구위원은 “일부 보험사가 고객을 대상으로 보험금 지급 기준 정보 제공 정책을 올해부터 시작했는데 아직 안 하는 회사들도 있다”면서 “보험금 지급 기준 관련 정보들을 정기적으로 고지하는 것이 게 보험사의 투명성을 높이고 실손 보험 분쟁을 줄일 것”이라고 말했다.
한편 금융감독원에 따르면 2022년 상반기 실손보험금 지급 관련 민원은 1만587건으로 전년 동기 대비 30.45% 증가했다. 상반기 손보업계 전체 민원(1만3073건)의 80% 수준이다. 이는 백내장과 도수치료 등 실손의료보험 손해율이 증가하면서 보험사들이 심사기준을 올해 초부터 강화했기 때문으로 분석된다.