#최근 법인형태 브로커 조직이 병원과 공모한 보험사기가 확대되고 있다. 한 사례로 ‘의료광고업’을 위장한 A법인 브로커 조직은 B한의원 등 다수의 병·의원과 결탁해 불법 환자 유인·알선 및 보험사기를 방조한 것으로 조사됐다. B한의원은 보험대상이 되지 않는 고가의 한약재를 제공했다. 환자가 내원해 치료받은 사실이 없음에도 허위 통원확인서 및 실손보험 통원비 한도에 맞춰 금액을 분할한 허위 진료비 영수증 등을 작성·발급해 환자들이 실손보험금 편취했다.
금융감독원은 공영(건보)·민영 보험사기 공동조사로 지난해 25개 의료기관에서 관련금액 총 233억원을 적발했다고 29일 밝혔다. 금융감독원은 국민건강보험공단, 보험협회와 함께 ‘공·민영보험 공동조사 협의회’를 운영하고 있다.
공영보험 159억원(전체 금액 중 68.1%) 및 민영보험 74억원(31.9%)으로 조사됐다. 공영보험 금액이 높은 것은 무자격자 진료행위 등 의료 관련 법령 위반 건들이 다수를 차지했다는 게 금감원의 설명이다. 보험사기 유형별로는 사고내용 조작이 152억원(65.1%)으로 가장 많고, 허위입원(73억원), 허위진단(7억원) 순이었다.
최다 적발 유형인 사고내용 조작은 실제와 다르게 치료병명·치료내용 등을 조작해 보험금을 허위 청구한 것이 다수였다. 공동조사 적발금액 233억원 중 공영보험 적발금액이 159억원으로 민영보험 적발금액 74억원의 2배 수준으로 나타났다.
‘실손 보험사기’와 연관된 병원이 25곳 중 14곳이며, 해당병원 적발금액은 총 158억원으로 전체(233억) 중 68%를 차지했다. 실손의료보험금(비급여 등 환자부담의료비 보장)을 주 편취목적으로 청구했으나 다른 담보(입원일당·진단비 등)도 포함된 금액이다. 건보는 해당 병원에서 적발한 급여 금액이다. 실손 보험사기와 관련해 불필요한 급여비용이 지급되는 경우 공영보험에도 부담을 가중시킬 우려가 있다.
보험사기 유형으로 허위입원이 13개 병원으로 가장 많았고, 의료기관급으로 한방병·의원(13곳 중 9곳)이 대다수였다. 또 불법의료기관인 ‘사무장병원’으로 운영되는 곳에서 영리목적으로 하는 허위입원 및 과잉진료도 빈발하고 있다. 사무장병원이란 의료기관 개설자격이 없는 비의료인(사무장)이 의사를 고용해 병원 개설 및 운영을 하는 것이다. 금감원은 사무장병원 적발시, 병원이 건보에 청구한 급여 전액이 환수되고 민영보험 편취도 감소하므로 공동적발을 확대할 필요가 있다고 진단했다.
합법적인 법인형태인 ‘의료광고법인’으로 위장한 브로커 조직이 주도하고 여러 병원과 공모한 보험사기도 처음 적발됐다. 브로커조직은 다수의 병·의원(안과·성형·산부인과·한의원 등)과 홍보대행 계약으로 가장한 환자알선계약을 맺고 불법 환자유인·알선을 하고 보험사기를 공모했다.
금감원은 “보험사기는 민영보험 뿐만 아니라 공영보험 재정 건전성을 훼손하는 등 국민경제 전체에 부담으로 작용할 우려가 있다”며 “이번 실적 분석을 바탕으로 현재 추진 중인 조사 50건에 대해서도 신속하게 진행하겠다”라고 밝혔다.