금융위원회와 보험업계는 최근 실손보험금 누수 원인으로 거론되는 백내장 수술 문제에 대해 공동대응키로 했다.
백내장이 없거나 경미해도 수술이 이뤄지는 경우를 막기 위해 사전 검사 시행 및 수술 시행 기준을 마련토록 보험업계가 보건복지부에 공동 건의키로 했다. 또 수술 환자를 모으기 위해 숙박비나 알선비를 제공하는 병원에 대해 형사고발하고, 경찰 등 당국의 수사를 지원키로 했다.
금융위는 29일 보건복지부, 경찰청, 금융감독원, 건강보험공단, 심사평가원, 보험연구원, 보험협회 등과 함께 보험조사협의회를 열고 이 같은 내용을 논의했다고 발표했다. 백내장 수술로 청구되는 실손 보험금은 2018년 2600억원에서 올해 1조1500억원(예상치)로 급증했다. 보험연구원에 따르면 올해 손해보험사가 지급할 것으로 예상되는 실손보험금은 11조1000억원인데, 그 가운데 10%가 백내장 수술이다.
특히 40~50대의 백내장 수술 관련 보험금 청구는 해당 연령대 실손보험 청구건의 50~60%를 차지한다. 건강보험도 20% 이상이다. 이전에는 60대 이상이 주로 받았는 데, 병원의 적극적인 수술 권유로 40~50대들의 비중이 크게 늘어난 탓이다. 2019년 69만건 수술이 이뤄져, 주요 수술 가운데 가장 많이 시행되기도 했다.
백내장 수술은 노화 등에 따라 회백색으로 혼탁해진 안구 내 수정체를 제거한 뒤 인공 수정체로 교체하는 수술이다. 수술 시간이 20분 정도로 짧고 간단해 동네 병원에서도 손쉽게 치료받을 수 있다. 또 암 등 다른 질병처럼 명확한 기준이 있는 것이 아니고, 혼탁 정도에 따라 진단이 이뤄지기 때문에 수술이 필요없는 환자에게 병원이 자의적인 판단에 따라 수술을 권하기 쉽다. 백내장 수술의 90%가 의원급에서 이뤄지고 있으며 전체 청구금액의 80%는 고가의 비급여 항목이다.
금융위와 보험업계가 이 같이 나선 건 실손보험의 존속을 위해서는 백내장 수술 문제를 해결해야한다는 판단에서다. 금융위는 “사적 의료안전망인 실손보험의 존립기반이 위협받고 있는 만큼 적극적인 대책을 강구하기로 했다”고 설명했다. 또 “40∼50대의 백내장 수술 증가로 인한 요양급여비용 증가는 건강보험 재정에도 악영향을 초래할 우려가 있다”고 덧붙였다.
먼저 수술 전 세극등현미경검사 등을 의무화하고, 일정 기준을 만족할 때만 수술을 시행할 수 있도록 건의키로 했다. 또 수술재료인 백내장용 다초점 렌즈 가격이 병원에 따라 수십배씩 차이가 나는 현재 상황을 바꾸기 위해, 해당 항목을 건강보험 급여로 전환키로 했다. 대신 자기부담률을 높인다는 계획이다.
또 백내장 수술환자를 모으기 위해 숙박비나 알선비 등을 제공하는 등 환자 유인행위도 단속한다. 시력교정술 시술을 백내장으로 꾸미는 등 보험사기 행태도 고발하고 경찰 등의 수사를 지원키로 했다.