오는 7월 ‘4세대 실손보험’ 도입을 앞두고 금융당국이 급여·비급여 항목을 주계약과 특약사항으로 분리하고, 자기부담률을 높이는 방향으로 실손보험의 표준약관을 개정한다. 표준약관은 보험 상품을 만들때 쓰는 표준 양식이라고 보면 되는데, 보험사들은 표준 약관을 준용해 각자의 상황에 맞춰 보험을 만든다.
30일 금융감독원은 실손보험 상품구조 개편에 따라 이와 같은 내용으로 표준약관을 개정한다고 예고했다. 금융당국은 지난해 12월 실손보험 손해율이 커지고 보험사들의 적자폭이 늘어나자 보험 가입자의 자기부담률을을 높이고, 건강보험 적용이 안 되는 비급여 진료 항목을 따로 분리하는 내용의 상품구조 개편안을 발표했다. 새 구조가 반영되는 4세대 실손은 오는 7월 1일부터 도입된다.
실손보험 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하면서, 필수적인 급여 진료에 대해선 보장을 확대하고 비급여 진료에 대해선 이용하는 만큼 보험료에 차등을 두도록 한다.
실손보험 급여 부분의 경우 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장을 확대한다. 다만 도덕적 해이를 막기 위해 보험가입일로부터 2년 후부터 보장한다. 임신 중 보험을 가입하면 출생 자녀의 선천성 뇌질환의 보장하는 내용도 추가된다. 피부질환 중엔 여드름, 정도가 심한 농양 등 치료 필요성이 인정되는 경우도 실손보험으로 보장받을 수 있게 한다.
비급여 진료에 대해선 의료이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료를 할인·할증한다. 실손보험은 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65%로 비급여 의료이용이 전체 보험료에 영향을 끼친다는 지적이 있어 왔다.
이번 개선안으로 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 300만원이 넘는 사람의 경우 최대 300%까지 보험료를 할증하도록 바꾼다. 만일 직전 1년간 비급여 보험금을 받지 않는다면 그 가입자는 많이 받은 사람들이 보험료를 더 낸 만큼 할인률을 적용받는데, 그 비율은 회사별로 데이터에 근거해 달라진다.
이 데이터를 모으기 위해 할인·할증 제도 적용은 2024년부터 적용된다. 또 장기요양대상자 등 의료취약계층은 보험료 할증 대상에서 제외한다. 관련 보험료 산출 방식은 소비자 보호를 위해 자세히 약관에 명시한다.
여지껏 보험금 누수가 심하단 지적을 받아왔던 도수치료, 비급여 주사제 등은 보장을 합리화한다. 도수치료는 치료효과를 확인하면서 매 10회 실시할 때마다 병적 완화효과가 있는 경우에 한해 추가해 보험금을 받을 수 있도록 한다. 연간 최대량은 50회로 제한한다. 비타민이나 영양제 등은 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여되는 경우만 보험으로 보장한다.
자기부담비율은 급여의 경우 기존 10%에서 20%로, 비급여는 20%에서 30%로 상향 조정한다. 대신 기존 실손보험 대비 보험료 부담은 완화한다.
자기부담비율은 진료비를 낼 때 보험금으로 보장받는 금액 외에 자신이 부담하는 금액의 비중을 말한다. 금융당국은 자기부담비율을 올리면서 기존 실손보험 대비 보험금이 10~70%가량 저렴해질 것으로 전망했다.
기존 가입자가 새로운 실손보험으로 갈아탈 수 있도록, 4세대 실손 가입자는 무심사 원칙으로 한다. 대신 전환하고 기존상품으로 되돌아갈 수 있는 계약전환 철회기간을 15일에서 6개월로 연장한다.
4세대 실손의 재가입 주기는 현행 15년에서 5년으로 단축된다. 건강보험 정책과 연계하고 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 한 방안이라고 금융감독원은 설명했다.
그동안 약관이 명확하지 않아 민원·분쟁이 많았던 외모개선 목적의 비급여 양악수술, 흉터 제거술 등은 실손보험에서 보장이 제외된다는 내용을 약관에 구체적으로 명시한다. 또 비응급환자가 응급실을 쓰는 것을 자제하도록 권역응급의료센터 이용비는 보장에서 제외한다. 현재는 상급종합병원 응급실 이용만 보험금 지급 대상에서 제외됐다.
이밖에도 단체실손에 가입한 임직원만 가능했던 개인실손 전환에 대해 그 가족까지도 가능하게 하는 내용도 함께 포함된다. 또, 지난 3월 25일 금융소비자보호법이 시행되면서 소비자 권리·의무 변경사항을 표준약관에 반영한다. 민원·분쟁 예방을 위해 중대사유 계약해지 요건도 강화한다.
금융감독원은 이와 관련해 보험업감독업무시행세칙 개정 예고안을 다음달 17일까지 사전 예고하고 그때까지 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행할 예정이다. 관련 규칙 시행 예정일은 7월 1일이며, 이에 7월부터 개정된 4세대 실손 상품이 보험사에서 출시된다.