상해보험은 교통사고나 추락사고와 같이 우연히 발생한 사고로 피보험자가 죽거나 다친 경우에 보험금을 지급하는 보험이다. 상해보험에는 '상해'가 주 계약인 경우가 있고, 연금보험이나 종신보험, 그리고 암보험 같은 질병보험에 특약으로 가입하는 경우도 있다.

상해사고를 흔히 재해사고라고도 하는데, 상해사고가 되려면 '우연히' '갑자기' '외부의 요인'에 의해 발생해야 한다. 교통사고가 대표적인 예이다. 그런데 상해사고인지 질병사고인지 구별하기 힘든 경우가 의외로 많다. 마라톤을 하다가 갑자기 사망한 사고, 술에 취해 찜질방에 있다가 사망한 사고, 잠자다 갑자기 사망한 사고처럼 그 원인을 알 수 없는 경우가 많다. 이런 사고는 국립과학수사연구소에서 부검을 하지만, 그 원인을 정확히 밝히기 힘든 경우도 많다. 상해사고인지 아닌지는 보험금을 청구하는 사람이 입증해야 한다. 따라서 원인을 모르는 사고는 보험금을 받을 수 없어 계약자에게 불리한 면이 있다.

상해보험 상품은 생명보험회사와 손해보험회사 모두 판매하고 있다. 같은 상해보험도 상해(재해)사고를 다르게 취급하는 경우가 있다. 예컨대 피보험자의 폭력행위나 의료사고를 생명보험회사는 상해로 본다.

반면 손해보험회사는 폭력행위나 의료 처치는 보험회사에 책임이 없다고 약관에 규정하고 있다. 법원은 폭력행위라도 피보험자가 유발하여 일어난 사고가 아니라면 보험금을 지급해야 한다고 선고한 사례가 있다. 의료처치도 정상적인 처치 행위를 넘어 의사의 과실에 의한 사고라면 우연히 발생한 외래적인 사고이므로 상해사고로 보아야 할 것이다.

(강형구 변호사 [02]536-8633)