희귀·난치질환자의 건강보험 본인부담률이 현행 10%에서 오는 12월 7%로 낮아진다. 2028년 상반기에는 5%까지 추가 인하된다.
중증 2형 당뇨병 환자도 인슐린자동주입기와 연속혈당측정기 지원을 받을 수 있게 되고, 치아가 하나도 없는 65세 이상 노인도 임플란트 2개에 대해 건강보험 혜택을 받는다.
보건복지부는 8일 열린 2026년 제15차 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 이런 내용을 담은 '건강보험 보장 1단계 혁신방안'을 의결했다고 밝혔다.
이번 방안으로 중증·희귀난치질환자 등 약 197만명이 연간 최대 8000억원 규모의 건강보험 지원을 받게 된다.
가장 큰 변화는 희귀질환과 중증난치질환자의 본인부담 경감이다. 산정특례 적용을 받는 약 136만명의 본인부담률은 오는 12월 10%에서 7%로 내려가고, 2028년 상반기에는 5%가 된다. 이에 따라 1인당 연평균 본인부담액은 현재 75만원에서 2027년 53만원, 2028년 39만원으로 줄어들 전망이다.
혈우병 등 의료비 부담이 큰 질환일수록 혜택이 크다. 연간 혈액 응고인자 치료비로 1350만원을 부담하는 혈우병 환자의 경우 본인부담액이 올해 12월부터 945만원, 2028년 상반기부터 675만원으로 줄어든다.
산정특례 재등록 절차도 간소화한다. 현재 1389개 희귀질환과 234개 중증난치질환 가운데 312개 질환, 약 34만명의 환자는 재등록 때 임상진단 외에 별도의 검사 결과를 제출해야 한다. 앞으로는 검사 결과가 없더라도 임상진단과 필요한 경우 치료 이력을 고려해 재등록할 수 있도록 기준을 개선한다.
희귀질환 치료제의 건강보험 등재 절차를 단축하는 시범사업도 추진한다. 등재 전 비용효과성 평가를 등재 후 실제 임상 성과를 토대로 평가하는 방식으로 바꾸고, 약가 및 약제비 총액 협상은 사전에 정한 계약 조건을 적용한다.
중증 당뇨병에 대한 보장도 확대한다. 기존에는 1형 당뇨병 중심으로 지원했지만 앞으로는 중증 2형 당뇨병 환자도 지원 대상에 포함한다. 췌장장애가 있는 2형 당뇨병 환자는 인슐린자동주입기와 연속혈당측정기 등에 대해 건강보험 지원을 받을 수 있다. 중증 당뇨병 지원 확대에 들어가는 재정은 연간 약 700억원이다.
당원병과 신경인성 방광 환자에 대한 지원도 늘어난다. 당원병은 글리코겐을 저장·분해하는 과정에 이상이 생기는 희귀 유전질환이다. 당원병 환자에게는 혈당측정검사지·채혈침과 연속혈당측정용 전극을 지원한다. 신경인성 방광 환자는 자가도뇨카테터 지원이 확대된다. 19세 미만은 하루 지원 개수가 최대 8개로 늘고, 기준금액도 기존 하루 9000원에서 1만8000원으로 인상된다. 19세 이상은 1만3500원으로 오른다.
치과 보장도 확대한다. 내년 1월부터 치아가 하나도 없는 65세 이상 노인에게 임플란트 2개를 지원한다. 기존에는 치아가 있는 경우에만 임플란트 급여를 받을 수 있었다.
이번 조치로 약 7만명이 1인당 약 228만원의 의료비 지원 혜택을 받을 것으로 예상된다. 다만 건강보험 완전틀니를 지원받은 완전 무치악 환자는 틀니 지원 후 7년이 지나야 임플란트 급여를 받을 수 있다.
소아·청소년의 광중합형 복합레진 급여 연령도 기존 5세 이상 12세 이하에서 13세 이하로 확대한다. 이에 따라 13세 아동 약 14만명이 연간 22만원의 의료비 지원을 받을 전망이다.
정부는 이번 방안을 시작으로 건강보험 보장을 단계적으로 확대할 계획이다. 기술 발전으로 새로운 치료제와 치료법이 등장하고 고령화로 의료 수요가 증가하는 상황을 고려해 중증·희귀질환, 중증 당뇨병, 치과 등의 보장을 우선 강화한다는 방침이다. 이번 1단계 과제에 투입되는 재정은 연간 6000억~8000억원 규모다.
한편 2027년도 건강보험료율(건강보험료 인상률)은 올해와 같은 7.19%로 동결됐다.
복지부는 "국민들께서 납부하신 보험료가 꼭 필요한 의료서비스에 효과적으로 사용될 수 있도록 지출효율화 과제를 적극적으로 발굴·추진하겠다"고 밝혔다. 이를 통해 지역·필수·공공의료 강화와 희귀·중증난치질환 등 국민 의료비 부담 완화도 지속적으로 추진한다는 계획이다.