보건복지부가 입원일수 부풀리기, 가짜 환자 등록 등 건강보험 거짓청구를 집중 단속한다. 코로나19 이후 2년간 중단했던 건강보험 기획조사를 올해 재개해 8월부터 3개월간 실시한다.
복지부는 '거짓청구 다빈도 유형'에 해당하는 요양기관을 대상으로 2026년 건강보험 기획조사를 실시한다고 13일 밝혔다. 조사는 8월부터 10월까지 진행된다.
조사 대상은 ▲입원·내원일수 부풀리기 ▲비급여 비용을 환자에게 부담시킨 뒤 건강보험으로 이중 청구 ▲실시하지 않은 진료·투약 비용 청구 ▲의료행위 건수 부풀리기 ▲무자격자 진료·조제 비용 청구 등이다.
기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야를 대상으로 실시하는 현지조사다. 코로나19 영향으로 2024~2025년 중단됐다가 올해 재개됐다.
복지부는 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 거짓청구 가능성이 높은 요양기관을 선별했다. 대상 기관은 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 확정했다.
조사 결과 거짓청구가 확인되면 부당금액을 환수하고 최대 1년 업무정지, 부당금액의 최대 5배 과징금, 기관 명단 공표, 의료인 자격정지 등의 처분이 내려질 수 있다.
복지부에 따르면 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 96억원에 달한다.
복지부는 인공지능(AI)·빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 활용한 상시 모니터링을 강화하고, 거짓청구 제보자에게는 적발·환수액 규모에 따라 최대 30억원의 신고포상금을 지급할 계획이다.