A씨는 생리 양이 많아지고 복통이 심해져 병원을 방문했다. 의사는 자궁에 근종이 생겨 치료가 필요하다고 했다. 미혼이었던 A씨는 적출이 필요한 치료를 받아야 하는 건 아닌지 걱정하던 차에 몸에 칼을 대지 않고 초음파로 치료하는 신의료기술을 알게 됐다. 하지만 치료비가 수백만원이 넘어 고민하던 중 문득 과거 가입했던 실손보험에서 보상을 받을 수 있는지 궁금해졌다.
의학기술이 발전하면서 절제·적출 치료법에서 벗어나 신체에 부담을 주지 않는 새로운 치료법이 등장하고 있다. 신의료기술은 치료 시 새로운 의료기기를 사용해야 해 치료비가 비싸다. 이 때문에 신의료기술을 보장하는 암 주요치료비 등 일부 상품의 수요가 증가하고 있는데, 전문가들은 과거 실손보험으로도 보상을 받을 수 있다고 조언한다.
금융감독원의 실손보험 표준약관(3세대)을 보면, 실손보험 보상 대상은 요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액이다. 실손보험에 가입한 뒤 새로운 의료기술이 탄생해도, 이 기술이 국민건강보험법에서 정한 급여 또는 비급여로 인정되면 보험금을 받을 수 있다는 뜻이다.
대표적인 신의료기술로는 약물치료로 효과가 없는 역류성 식도염 환자를 위한 항역류 점막 절제술, 칼을 대지 않고 척주 질환을 치료하는 척추감압술·풍선확장술, 유방 양성종양 치료법인 맘모톰 등이 있다.
일반적으로 신의료기술이라고 불리는 치료법이라도 보험심사평가원으로부터 인증을 받아야 비로소 보험 보상이 되는 신의료기술이 된다. 보건복지부가 신의료기술에 대한 급여·비급여 여부를 정한 뒤 이를 고시하면, 이때부터 실손보험 적용이 가능하다고 판단하면 된다.
특히 신의료기술의 적응증(適應症)을 파악해야 한다. 적응증이란 약물 복용이나 수술로 치료 효과를 볼 수 있을 것으로 생각되는 질환이나 증세를 뜻한다. 한 약물의 적응증이 30개라는 것은 약물을 복용했을 때 30개 질병을 치료하는 데 효과가 기대된다는 의미다. 대표적으로 게보린의 적응증은 두통·치통·생리통 등이다.
실손보험은 신의료기술이 보건 당국의 인증을 받았어도 적응증에 해당하지 않으면 보험금을 지급하지 않는다. 가령 하이푸는 자궁 근종 치료를 위한 신의료기술인데, 모든 자궁 근종이 아닌 ‘폐경 전 자궁근종’ 등만 적응증에 해당된다. 자궁 근종 진단을 받았다고 무작정 하이푸 시술을 받았다간 보험금 청구가 거절될 수 있는 것이다.
일반 고객이 적응증을 확인하기 위해선 전문가 상담이 필요하다. 적응증은 치료방법마다 보건복지부 고시에 기재돼 있거나 관련 학회의 지침 형식으로만 나타나 있기 때문이다. 손해사정사 무료선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “신의료기술에 따른 치료방법은 치료비가 큰 경우가 대부분이라 보험사가 현장심사 등을 통해 깐깐하게 적응증을 따져보는 경우가 있다”라며 “보험금 분쟁으로 이어지는 경우가 종종 있어 주의가 필요하다”라고 당부했다.
☞올받음은
손해사정사와 상담·업무의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘실손보험 손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.