금감원 "전부 지급" 권고에도 66%만 최대 절반 지급
한화·교보생명은 전부 지급한 비율이 70%, 50% 달해
삼성생명(032830)이 암보험 요양병원 입원비 지급 재검토 건 중 66.2%를 보험금의 30~50%만 지급한 것으로 확인됐다. 금융감독원이 암보험 요양병원 입원비 ‘전부 지급’ 재검토를 권고했음에도 가입자에게 보험금의 절반도 주지 않은 것이다.
22일 전재수 더불어민주당 의원이 금감원으로부터 ‘보험사별 암보험 입원 보험금 지급 재검토’ 자료를 입수해 분석한 결과, 삼성생명의 재검토 건수 가운데 보험금을 일부만 지급한 ‘일부수용’이 66.2%(190건)에 달했다. ‘일부 수용’은 보험금의 일부분만 지급하거나 특정 기간에 한정해 입원비를 지급한 경우를 뜻한다.
전 의원측의 분석 결과 ‘일부수용’ 건의 보험금 지급액수는 30%~50%에 그쳤다. 일부수용 건 중에 가입자가 청구한 보험금의 50% 이상을 지급한 건은 없었다. 전재수 의원실 관계자는 "일부수용 건을 보면 대부분 보험금의 30%만 지급했고, 50% 지급 건도 많지 않았다"며 "보험금의 30% 이상 지급해야 ‘일부수용’ 건으로 분류되기때문에 30%를 기준으로 정한 것으로 보인다"고 했다.
19개 생명보험사가 재검토한 암보험 요양병원 입원비 지급 건은 총 572건이다. 이 가운데 생명보험사 빅3인 삼성(287건), 한화(82건), 교보(75건)가 전체의 84.2%를 차지한다.
가입자가 청구한 보험금을 전부 지급한 ‘전부수용’ 건은 572건 가운데 203건(38.5%)에 달했다. 전부수용 건은 한화생명(088350)이 69.5%(82건 중 57건), 교보생명이 50.7%(75건 중 38건)였다. 삼성생명은 12.5%(36건)에 불과하다. 삼성생명을 제외하면 전부수용률이 69.58%(240건 중 167건)까지 오른다.
한화생명과 교보생명은 일부수용이 각각 4건과 11건에 불과하다. 나머지 생보사들은 일부만 수용한 건이 없다.
이에 대해 삼성생명은 주치의와 제3자 자문기관의 의학적 소견에 따라 보험금 지급 액수를 결정했다는 입장이다. 삼성생명 관계자는 "주치의나 제3자 자문의가 요양병원 입원비도 암 치료의 일환이라고 인정해주면 일부 지급을 했고, 입원일 수 계산도 의학 전문의 소견을 따랐다"며 "예를 들어 요양병원 입원 100일 중 30%만 인정하겠다는 의학 소견이 나오면 30%를 모두 지급했다"고 했다.
다만 이런 해명은 유독 삼성생명만 일부수용 비율이 높은 것에 대해서는 설명이 되지 않는다. 전재수 의원은 "이번 재검토 요청 건수의 경우 금감원에서 건별로 내용을 자세히 살펴보고 전액 지급해야 한다고 권고했었다"며 "보험사가 금감원의 권고를 무시하고 보험금을 축소시켜 지급했다고 봐야 한다"고 했다.
금감원은 지난해 9월 분쟁조정위원회를 열고 보험사에 ▲말기암 환자의 입원 ▲집중 항암치료 중 입원 ▲암수술 직후 입원 등에 대해서는 보험사가 요양병원 입원비를 지급해야 한다는 기준을 세웠다. 이후 각 보험사에 보험금 지급 재검토 권고를 내렸다.
암보험 요양병원 입원비 지급의 핵심 쟁점은 암 환자의 요양병원 입원이 ‘암의 직접 치료’로 볼 수 있느냐는 것이다. 약관에는 ‘암의 직접 치료’를 목적으로 한 입원에 한해 보험금을 지급한다고 돼 있다. 어떤 치료가 ‘암의 직접 치료’인지 구체적으로 명시되지 않아 보험사와 가입자 간에 분쟁이 생겼다. 암 환자들은 요양병원에 입원해 항암치료를 받는 병원을 오가며 치료를 받는 것도 ‘암의 직접 치료’라는 입장이다. 반명 생보사들은 이를 직접 치료로 볼 수 없다며 보험금 지급을 거부했다.
이에 금감원은 지난해 9월 분쟁조정위원회를 열고 보험사에 ▲말기암 환자의 입원 ▲집중 항암치료 중 입원 ▲암수술 직후 입원 등에 대해서는 보험사가 요양병원 입원비를 지급해야 한다는 기준을 세웠다. 이후 각 보험사에 보험금 지급 재검토 권고를 내렸다.