정부가 2019년 건강보험 본인부담 상한금액을 새로 조정한다. 건보료 하위 50% 가입자들의 본인부담 상한액은 기존대로 물가상승률을 반영하고, 상위 50% 가입자에게 전체 가입자 연평균 소득의 10%를 적용해 소득 수준에 따라 개인 부담액 기준을 변경하는 것이다.
보건복지부는 10일 지난 7월 시행된 건강보험료 부과체계 개편에 따라 건강보험 본인부담 상한금액도 변경 적용하는 ‘국민건강보험법 시행령’을 입법예고한다고 밝혔다. 입법예고 기간은 2018년 12월 11일부터 2019년 1월 21일까지로 의견이 있는 단체 또는 개인은 2019년 1월 21일까지 보건복지부 의료보장관리과로 의견을 제출할 수 있다.
이번 개정안에 따르면 내년도 본인부담 의료비 상한액은 직장가입자 월 보험료 7만4040원, 지역가입자 월 보험료 6만2860원을 기준으로 각각 물가상승률과 건보 가입자 연평균 소득 10% 수준이라는 다른 기준을 적용한다.
이에 따라 소득 수준이 낮아 건보 납부액이 적은 하위 1~2분위 지역가입자는 본인부담 상한금액이 20만원 정도 낮아지는 혜택을 보고, 건보 납부액이 높은 직장·지역가입자 상위 50%는 20만~60만원까지 본인부담 상한금액이 오를 예정이다.
그간 건강보험공단은 건강보험 본인부담상한 제도를 통해 건보 가입자의 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 지원해 왔다. 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한금액을 초과하는 경우, 공단이 그 초과금액을 부담하고 본인부담 상한액을 초과하는 금액은 본인 또는 의료기관에 환급했다.
이러한 본인부담상한제도는 건강보험 납부금액에 따라 7개 구간으로 나뉜다. 각 구간은 건강보험 직장가입자와 지역가입자를 소득이 낮은 순으로 1분위부터 10분위까지 나열해 분류한 것이다.
납부액이 가장 낮은 건보 가입자 10%는 1분위, 납부액이 가장 높은 10%는 10분위에 해당한다. 1분위 해당 지역가입자의 월별 하한액 보험료는 1만3100원으로 연소득 100만원 이하인 경우다.
특히 지난 7월 성별, 연령, 차량 유무 등을 기준으로 개편된 건강보험료 부과체계로 인해 발생한 월별 보험료 하한액 대상자는 1분위와 같은 상한액 80만원을 적용한다. 하한액 대상자들은 전체 가입자 중 32% 내외로 기존 100만원 상한 기준을 받는 2구간 일부 가입자가 20만원 정도 상한액이 감소한다.
반면, 대부분의 건보 가입자들은 최저 1만원에서 최대 57만원으로 본인부담 상한액이 오른다. 월 5만2020원 초과~7만4040원 이하의 건보료를 납부하는 소득 4~5분위(3구간) 가입자의 경우, 올해 본인부담상한액은 평균 208만원에서 2019년 예상물가상승률 1.8%를 반영한 212만원으로 약 4만원 차이가 난다.
또 상위 50%에 해당하는 가입자들은 전체 보험가입자의 연소득 10%를 적용해 본인부담 상한금액이 오른다. 월 7만4040원 초과 11만1380원 이하 건보료 납부하는 6~7분위(4구간) 직장가입자는 올해 260만원인 본인부담상한액이 2019년 280만원 선이다.
최고 소득 10분위인 7구간 건강보험 가입자들은 병원을 이용할 경우 올해 523만원에서 2019년 580만원으로 기존보다 57만원을 더 부담해야 한다. 올해 550만원의 의료비용을 지출해 27만원을 환급받은 7구간 건보 가입자의 경우 내년에는 초과 의료비 환급이 없다.
보건복지부 관계자는 "지난 7월 건보료 부과체계 개편으로 월 1만3100원을 내는 건보료 지역가입자가 직접 혜택을 받을 것으로 예상한다"면서 "소득 수준에 따른 1인당 환급액 차이가 컸던 상위 구간에서 형평성이 보완될 것으로 기대된다"고 밝혔다.
한편, 2017년 1인당 평균 환급액은 건보 납부액 상위 50% 가입자 평균 253만원으로 하위 50% 가입자 161만원보다 57%나 많은 것으로 조사된 바 있다.