#실손 대백과
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![[실손 대백과] 치료 후에도 아픈 ‘후유장애’ 제대로 진단받으려면](https://biz.chosun.com/resizer/v2/AWKDB3DRPZARXBMEKIKN74JW6U.png?auth=eb7778de50c27cf227fe533a36495e5b23bf792d44e6b5e1d57fd07eb98c0a36&width=1264&height=711&smart=true)
A씨는 자동차 사고를 당해 흉추압박골절로 장기간 치료를 받았다. 흉추압박골절은 일상에서 척추뼈 골절로 불리는데, 척추뼈가 누르는 힘에 의해 손상되는 것을 의미한다. 치료가 끝나도 척추뼈가 원래 상태로 돌아오지 않아 지속적인 통증이 발생하는 경우가 있다. A씨는 주변 지인의 권고에 따라 후유장해 진단을 받기 위해 의사를 찾았다. 후유장해는 충분한 치료를 한 뒤에도 신체에 남아있는 장해를 의미한다. 그런데 의사는 A씨에게 “어떤 방식으로 후유장해를 판단해야 하는지 확인해 보라”고 말했다. 의사가 후유장해 판단 방법을 되물은 이유는 가입...
실손보험 가입자와 보험사 간 입원치료비 분쟁이 증가하고 있다. 보험사는 입원이 필요하지 않은 상황인데도 형식적으로 입원하는 경우가 많다며 통원치료비만 지급하는 등 심사를 강화하고 있다. 실손보험은 통원치료비로 25만원을 보상하지만, 입원치료비는 최대 5000만원을 보상한다. 입원의 필요성이 인정되는지에 따라 받을 수 있는 보험금의 차이가 크다. 반면 환자들은 보험사가 입원이 필요하다는 의료진의 의학적 판단을 부정하는 것은 문제라고 항변한다. 신(新) 의료기술 발전으로 분쟁은 더 증가했다. 과거의 수술은 신체를 절단·절개해야 하는 경...
4월 1일부터 노후·유병력자 실손보험 가입연령이 현행 70~75세에서 90세로 확대되고, 보장 연령은 100세에서 110세로 늘어난다. 금융 당국은 실손보험 가입률이 저조한 노년층이 더 많은 의료비 보장을 받을 수 있게 가입연령 제한을 완화했다고 설명했다. 하지만 보험사의 가입심사(언더라이팅) 기준이 완화되지 않으면 유명무실한 제도 개선이 될 수 있다는 지적이 나온다. 1일 보험업계에 따르면, 현재 판매 중인 4세대 실손보험은 70세 이하 중 특정 기준을 충족해 질병 발생 가능성이 낮다고 판단되는 표준체(건강체) 고객을 대상으로 한...
의학기술 발전으로 신체에 부담을 주지 않고 질병을 치료하는 신의료기술이 등장하고 있다. 특히 유로리프트라 불리는 전립선 결찰술은 시술 방법이 간단해 부담이 없는 데도 효과가 좋아 환자들의 관심을 받고 있다. 전립선 결찰술은 비대해진 전립선 조직을 묶어 전립선 비대증 환자의 요도폐색 증상을 개선하는 신의료기술이다. 신의료기술은 고가의 치료비가 발생하지만, 실손보험을 통해 보상받을 수 있다. 문제는 보험사가 전립선 결찰술처럼 규모가 큰 보험금 지급에 대해선 약관에는 없는 까다로운 기준을 적용해 심사를 한다는 점이다. 전문가들은 보험금 ...
A씨는 목·어깨·척추 통증을 느껴 병원에 방문했다 경추통 진단을 받았다. 이후 A씨는 1년 동안 주 2회씩, 100회에 걸쳐 도수치료를 진행했다. 그런데 보험사는 A씨가 받은 도수치료가 증상을 개선하거나 질병을 치료하는 데 효과가 없다고 주장하며 보험금을 지급할 수 없다고 통보했다. 반면 부정확한 자세로 인해 목뼈원판 장애 진단을 받은 B씨는 6개월 동안 40회의 도수치료를 받고서도 보험금을 받을 수 있었다. 보험사는 A씨 때처럼 보험금 지급이 타당한지 조사했으나, 도수치료가 B씨의 질병을 치료하는 데 효과가 있다고 결론 내렸다. ...
A씨는 2023년 2월 실손보험에 가입한 뒤 같은 해 11월 척추협착으로 시술을 받고 보험금을 청구했다. 그러자 보험사는 A씨가 고지의무(보험 가입 시 특정 기간 내 수술·치료이력 등을 보험사에 알려야 할 의무)를 위반했는지 확인하기 위해 현장조사를 진행했다. A씨가 보험에 가입한 지 얼마 되지 않아 보험금을 청구했기 때문에, 미리 치료 계획을 세운 뒤 보험에 가입한 것은 아닌지 살펴보겠다는 취지다. 조사 결과, A씨는 보험 가입 전 3개월 사이 허리통증으로 병원을 2회 방문한 것으로 드러났다. A씨는 가벼운 치료를 받은 것에 불과...
A씨는 2008년 실손보험 가입 당시 소변볼 때 불편함 때문에 통원 치료를 받았던 사실을 보험사에 알렸다. 고객은 보험에 가입할 때 치료 이력을 알려야 할 의무(고지의무)가 있다. 그러자 보험사는 요관·요도는 3년, 신장은 전(全) 기간 부담보를 설정했다. A씨가 보험 가입 후 신장 관련 질환·질병으로 치료를 받아도 보험금을 지급하지 않겠다는 조건으로 가입을 받아준 것이다. 결국 A씨는 16년 뒤인 지난해 신장·요로 결석으로 내시경을 받았으나 부담보를 이유로 보험금 지급을 거절당했다. 보험사는 고객의 질병 발생 가능성이 크다고 판단...
살다 보면 타인에게 피해를 주는 사고가 발생한다. 죄송하다는 말 한마디로 끝나는 경우도 있지만, 법적인 책임을 져야 할 상황에 놓이기도 한다. 더 큰 문제는 어떻게 해결해야 할지 법적인 지식이 부족하다는 점이다. 이럴 때를 대비해 일상생활배상책임보험(일배책)이 판매되고 있다. 보험은 아파서 발생한 병원비를 보장하는 것으로 알려져 있지만, 법적 책임까지 대비한 상품도 많다. 그렇다면 A씨 등 3명 중 일배책을 통해 보상을 받을 수 있는 사람은 누구일까. 정답은 3명 전부다. 일배책의 보상 범위는 ‘주택(아파트)’과 ‘개인’ 두 가지다...
직장인 A(35)씨는 최근 실손보험 점검센터라는 곳에서 전화를 받았다. 바쁜 와중에 여러 설명을 듣다 ‘개인정보 마케팅 활용’에 동의한 뒤 전화를 끊었는데, 이후부터 보험 가입을 권유하는 전화를 받기 시작했다. 알고 보니 실손보험 점검센터는 개인정보를 수집해 판매하는 업체였다. A씨의 개인정보를 구매한 보험 설계사들이 A씨에게 전화를 걸어 영업한 것이었다. 실손보험 연구를 위해 설문조사를 진행한다는 전화를 받을 때가 있다. 연구 목적이라는 이유로 보험 가입 여부를 비롯해 나이·연령·거주지 등 개인정보를 물어본다. 하지만 전화는 개인...
최근 독립한 A(35)씨는 10여 년 전 부모님 지인 권유로 가입한 실손보험을 해지할까 고민 중이다. 매월 10만원 이상 내는 보험료가 부담돼서다. 하지만 A씨는 자신이 가입했던 상품이 실손보험이 아니라, 중대한 암·급성심근경색·뇌졸중에 걸리면 미래 지급할 사망보험금을 선지급하는 중대질병(CI) 보험이라는 점을 최근에서야 알게 됐다. 실손보험은 이 CI 보험에 특약 형태로 탑재돼 있었다. A씨가 낸 10만원 중 1~2만원만 실손보험료고, 나머지는 CI보험료인 것이다. 많은 소비자가 생각하는 실손보험은 A씨처럼 주계약과 특약으로 구성...
실손보험은 치과치료에 대해 급여만 보상하고, 비급여는 보장하지 않는다. 이 때문에 많은 사람이 임플란트 치료를 염두에 두고 치아보험에 가입한다. 하지만 치아보험을 통해 임플란트 치료를 보상받으려면 까다로운 조건을 충족해야 해 주의가 필요하다. 치아보험은 가입 후 90일 이내에는 보험금을 지급하지 않는다. 90일 이후라도 최대 1년까지는 약속된 보험금의 절반만 지급하는 감액조항도 있다. 보험금을 타 낼 목적으로 상품에 가입하는 도덕적 해이를 막기 위해서다. 많은 가입자는 이러한 점을 고려해 감액기간이 지난 후 임플란트 치료를 받는다....
A씨는 교통사고를 당해 요추에 있는 추간판이 돌출되는 추간판탈출증 진단을 받았다. 허리디스크에 문제가 생긴 것이다. A씨는 도수치료를 받고 싶었지만, 문제가 있었다. 교통사고로 인한 치료비는 사고 상대방이 가입한 자동차보험이 보상하는데, 도수치료는 보장 범위에서 제외되기 때문이다. A씨처럼 교통사고를 당했지만 원하는 치료를 받지 못하는 경우가 많다. 교통사고 치료비는 자신 또는 타인의 자동차보험이 지불보증하는 형태라 보장되는 치료가 정해져 있기 때문이다. 보험사가 병원에 지불보증을 하면, 환자는 해당 병원에서 치료비를 내지 않고 정...
교통사고가 발생하면 가입한 자동차보험을 통해 보험금을 받는다. 치료비의 경우 보험사가 병원에 지불보증을 하면 피해자는 치료비를 내지 않고서 치료비를 받는 방식이다. 고객은 직접 치료비를 내지 않았기 때문에 실손보험 보상은 불가능하다고 착각한다. 하지만 교통사고 과실이 일부라도 인정돼 쌍방과실이 되면 실손보험금을 받을 수 있다. 9일 보험업계에 따르면, 현재 가입 가능한 실손보험은 보험사가 직접 부담한 치료비를 보상하지 않는다. 다만, 2009년 7월 31일 이전 가입한 1세대 실손보험 중 일반상해의료비 담보가 있다면 치료비를 직접 ...
지난해 실손보험금 청구 건수는 1억6614만건이었다. 가입자 4000만명이 1년에 네 번씩 보험금을 청구하는 셈이다. 그런데 보험금은 청구 뒤 하루 만에 입금된다. 보험사가 자체 운용하는 보험금 계산 프로그램이 있기 때문에 빠른 처리가 가능하다. 보험금 계산에 오류가 발생할 가능성은 없다고 봐야 한다. 하지만 사람이 하는 일에는 언제나 실수가 뒤따른다. 담당자가 보상항목인데도 보상에서 제외되는 사안으로 착각할 수 있다. 분류를 잘못했으니, 계산이 정확해도 보험금은 잘못 지급될 수 있다. 보험금이 예상보다 적게 지급됐다면, 누락이 있...
실손보험은 4000만명이 가입해 제2의 국민건강보험이라 불린다. 하지만 실손보험의 특징이 무엇인지, 어떤 상황에서 보상을 받을 수 있는지 등에 대해 제대로 알지 못하는 소비자들이 많다. 이 때문에 여러 소비자들은“가입할 때는 보상을 해준다더니 아플 땐 보험금이 나오지 않는다”는 등의 불만을 쏟아내기도 한다. 보험금 지급 여부를 판단하는 손해사정사들이 고객에게 받는 질문들을 종합해 실손보험에 대한 9가지 사실들을 정리했다. ① 입원·통원·약값 보상하는 상품 실손보험은 병원에서 치료를 받아 지불한 치료비와 이후 약국에서 지불한 약값(투...
“최근에 병원에 자주 다니고 있는데, 보험금을 어떻게 청구해야 할지 모르겠어요. 병원에 갈 때마다 보험금을 청구하면 보험사가 싫어하지 않을까요. 보험금 청구 건수가 많다고 다른 보험 가입이 거절되거나, 보험금을 적게 받을까 걱정됩니다. 치료가 다 끝나고 한꺼번에 보험금을 청구하는 게 좋지 않나요?” 인터넷에서 손쉽게 접할 수 있는 실손보험금 청구 방법과 관련한 질문 글이다. 세간에는 보험금을 여러 차례 청구하기보다 한꺼번에 1회 청구하는 게 더 유리하다고 알려져 있다. 하지만 전문가들은 다르게 판단한다. 보험금을 10회에 걸쳐 청구...
풍선확장술, 추간공확장술, 추간판감압술, 신경성형술 등 칼을 대지 않고 척추 질환을 치료하는 시술이 등장하고 있다. 약물·운동치료 등 보존 치료로는 효과를 보지 못하거나, 일상생활이 힘들 정도의 허리 통증을 느끼는 환자에게 필요한 ‘비수술 치료’로 알려져 있다. 수술을 받으면 회복 기간이 길고 후유증 발생 가능성이 크다는 인식이 퍼지면서 환자들 사이에서 척추 관련 시술이 인기를 끌고 있다. 그런데 이러한 시술 대부분은 비급여인 데다 비싸기까지 하다. 환자는 가입한 실손보험을 믿고 치료를 받지만, 보험사는 과잉진료 여부를 확인하겠다며...
백내장과 무릎관절염은 신체 노화에 따라 나타나는 자연스러운 질병이다. 고령화 시대와 맞물리면서 환자도 많아지고 있다. 백내장 유병률은 60대 이상이 70%, 70대 이상은 90% 수준이다. 최근에는 의료기술 발전으로 백내장·무릎관절염 환자들이 더 간단하고 빠르게 치료를 받을 수 있게 됐다. 하지만 고가인 신의료기술 치료를 받는 환자가 늘면서 실손보험금 지출이 늘어났고, 백내장·무릎관절염은 실손보험 적자의 주요 범인으로 지목됐다. 보험사가 백내장·무릎관절염에 대한 보험금 지급 심사 기준을 강화해 과잉진료를 잡겠다고 나서면서, 고객과 ...
척추에 통증을 느낀 A씨는 최근 2년 동안 100회에 걸친 도수치료를 받았다. 치료를 받을 때는 증상이 개선됐지만, 시간이 지나면 통증이 재발돼 또 치료를 받는 일이 반복됐기 때문이다. 결국 보험사는 도수치료가 A씨의 통증을 치료하는 데 효과가 없다고 판단, 보험금을 지급하지 않기로 결정했다. 반면 B씨는 척추의 각도가 뒤틀려 32회에 걸친 도수치료를 통해 척추교정을 진행한 뒤 보험금을 수령했다. 보험사가 진행한 현장조사를 통해 도수치료가 실제 B씨 척추 교정에 효과가 있었던 것으로 판명됐기 때문이다. 도수치료에 대한 실손보험금 지...
실손보험금 단독 청구에만 적용됐던 독립 손해사정사 무료 선임 제도가 손해액 산정이 필요한 모든 보험 상품으로 확대됐다. 일반 고객은 손해액 산정이 필요한 사례가 무엇인지 알기 어렵기 때문에 손해사정사 선임 가능 여부를 알려주는 보험사의 안내 문자를 유심히 살펴봐야 한다. 손해사정은 고객의 보험금 청구가 합리적인지 조사해 보험금 지급 여부를 결정하는 업무다. 대부분 보험사와 위탁 계약을 맺은 업체들이 업무를 담당해 보험사에 유리한 결과가 나온다는 지적을 받고 있다. 금융 당국은 고객이 보험사로부터 독립된 손해사정사를 직접 선임하면, ...
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