중증 심장질환 환자가 전액 부담해온 1억~2억원대 심장이식 환자 보조장치 치료술 비용이 올해 10월 이후 부터 700만원대로 줄어들 전망이다.
보건복지부는 2일 제13차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 △이식형 좌심실 보조장치 치료술 보험적용 및 △신생아질환 관련 등 필수적 의료분야 급여화 등의 안건을 심의·의결했다.
이에 따라 우선 이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 치료술에 대해 건강보험이 10월 이후부터 적용된다.
중증 심장기능저하(말기 심부전)로 심장이식 외에는 별다른 치료가 없는 환자들은 그간 이식할 심장을 구하지 못해 치료를 포기하거나 심장이식을 무작정 기다려야했다. 심장이식 대기 시간이 길어질 경우 생존하지 못하는 경우도 있었다.
이식형 좌심실 보조장치(LVAD)는 이러한 환자들을 대상으로 심장이식 때까지 일정 기간 심장을 대신해 온몸에 혈액을 펌프질해주는 장비다. 신체에 삽입해 심장이식수술을 받을 때까지 비교적 안전하게 생명을 연장할 수 있다.
이처럼 심장이식 대기환자들을 위한 장비들이 개발돼왔지만 환자가 1억5000만원~2억원에 이르는 비용 전액을 모두 부담해야 하기 때문에 환자들이 시술을 받는데는 현실적인 어려움이 있었다.
건정심은 이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 중 의학적 타당성이 확립된 ‘심장이식 대기환자 수술(BTT)’부터 건강보험을 적용하기로 하고, ‘심장이식 대체 수술(DT)’의 경우 일정 기준을 충족하는 경우 건강보험 혜택을 받을 수 있도록 했다.
사전 심사를 거쳐 건강보험 적용 적응증을 충족하는 BTT 환자 및 DT 일부 환자의 경우 본인부담은 5%로 LVAD 삽입술 기준 약 700만원이 된다. 적응증을 충족하지 못하지만 사례별 심사를 통해 추가적으로 적용을 받는 기타 DT 환자의 본인부담률은 50%로, LVAD삽입술 기준 약 7000만원을 내게 된다.
복지부 관계자는 “시행규칙 개정 및 규제 심사 등 절차를 거쳐 10월 이후 부터 건강보험이 적용된다고 보면 된다”고 밝혔다.
그는 “고가·고난이도 수술로서 질 관리가 중요한 점을 고려해 관련 시행규칙 등을 개정해 일정 기준을 충족한 의료기관에서만 실시하도록 하고, 수술 및 경과에 대한 정보도 별도 데이터베이스를 구축해 관리하는 등 질 관리 체계도 함께 마련하기로 했다”고 밝혔다.
또 10월부터 신생아 선천성 대사 이상 및 난청 선별검사, 자궁내 태아수혈 처치 등 신생아 질환, 임신·출산 등의 20여개 비급여 항목을 급여화 한다. 이는 비급여의 급여화를 핵심로 하는 문재인 케어(건강보험 보장성 강화 대책)의 후속 조치 중 하나다.
선천성대사 이상 및 난청 선별검사 등은 장애 발생을 사전에 예방·최소화하는 필수적인 검사다. 대부분 신생아가 검사를 받고 있으나, 현재 건강보험이 적용되지 않아 15만~20만원 내외의 의료비를 환자가 전부 부담해왔다.
하지만 10월 1일부터 선천성대사이상 검사는 96%의 신생아가 태어난 직후 입원 상태에서 검사를 받게 되는데 이 경우 환자 부담금은 없다. 다만 의료기관 외에서 태어나는 등 외래 진료를 통해 검사를 받게 되는 4% 내외 신생아의 경우 2만2000~4만원(6만~7만8000원 경감)의 비용만 부담하면 된다.
대부분 신생아가 태어난 직후 입원 상태에서 검사를 받는 난청선별검사도 평균 8만원 내외 비용이 발생했는데, 10월부터 환자 부담금이 없다. 단, 외래 진료를 통해 검사를 받는 신생아의 경우 자동화 이음향방사검사는 4000~9000원, 자동화 청성뇌간반응검사는 9000~1만9000원의 비용만 부담하면 된다.
이외에도 리소좀 축적질환(Lysosomal storage disease) 진단 검사 등 희귀한 유전성 대사질환 검사 15개, 산모 풍진이력 검사, 자궁내 태아수혈 등이 급여화 되며, 환자 부담은 종전에 비해 1/3 수준으로 줄어들게 된다.
복지부 관계자는 “비급여의 급여화와 함께 의료계의 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상도 병행된다”며 “분만료 수가는 2.2%~4.4% 인상되고, 난청에 대한 확진검사(이음향방사검사) 수가도 10% 인상 된다”고 밝혔다.
이번 건정심에서는1세 아동의 외래진료비 본인부담율을 현행 21~42%에서 5~20%으로 경감하고, 현행 50만원을 지원해온 국민행복카드를 10만원 상향해 60만원(다태아 100만원)으로 늘리고 사용기간을 연장하는 내용의 지원 확대 안에 대해서도 의결했다.
그 밖에 동네의원에서 고혈압·당뇨 등 만성질환에 대한 포괄적인 관리 서비스를 제공하는 ’일차의료 만성질환관리 시범사업’을 올해 하반기 추진키로 했다.