本人負担金償還制を通じて前年に医療費の超過分を払い戻された国民が226万人を超えるなか、払い戻しまで最大20カ月かかる仕組みを改善すべきだとの指摘が出た。払い戻し対象の相当数が低所得層と高齢層である以上、年1回にとどまる清算サイクルを四半期または半期単位へ短縮すべきだということだ.
5日保健福祉部と国民健康保険公団によると、2025年診療分に対する個人別本人負担償還額が確定し、先月31日から超過金の払い戻し手続きが始まった。今年の払い戻し対象者は226万2605人で前年比5.9%増えた。支給額は3兆3760億ウォンで10.2%増加した。1人当たり平均払い戻し額は約136万ウォンだ.
本人負担上限制は、健康保険が適用される診療費のうち患者が1年間に負担した本人負担金が所得水準別の上限額を超えると、超過分を健保公団が払い戻す制度である。非給付などは対象から除外される。2025年基準の個人別上限額は89万〜1074万ウォンだ.
払い戻し金は医療費負担が相対的に大きい脆弱層に集中している。全体の払い戻し対象者の89.1%に当たる201万6503人が所得下位50%以下の層であり、これらに支給される金額は全体の76.6%である2兆3556億ウォンだ.
高齢層の比重も高い。65歳以上の患者は全体対象者の57.9%である131万761人で、支給額ベースでは67.0%の2兆596億ウォンを占めた.
問題は、本人負担金の事後払い戻し時点が過度に遅い点である。現在は1月1日から12月31日までに発生した診療費を1年単位で合算した後、翌年8月末に個人別上限額を確定し、超過分を支給する.
例えば1月に重症疾患や事故で数百万ウォンの病院費を負担した患者が年間上限額を既に超えていたとしても、実際の払い戻しは翌年8月以降に行われ得る。医療費を支出した時点から最大20カ月の間、患者が資金を先に負担しなければならない構造だ.
事前給付制度はあるが、適用範囲は限定的だ。同一の医療機関で発生した年間本人負担金が2025年基準の最高上限額である826万ウォンを超えなければ、病院が超過分を患者から受け取らず健保公団に直接請求することはできない.
複数の医療機関を利用して治療を受ける場合には、事前給付の適用が難しいことがある。個人別上限額が所得水準により89万ウォンに定められた患者であっても、複数の病院で分けて受診し、1つの医療機関の本人負担金が826万ウォンを超えなければ事前給付の対象にならない.
国会立法調査処は、このような時差を縮めるために事後払い戻しのサイクルを四半期別または半期別に短縮する案を提案した.
健康保険の電算網に蓄積された診療費請求データを活用し、一定期間ごとに上限額超過分を暫定算定して優先的に支給した後、翌年に最終的な所得分位が確定すれば、実際の上限額に合わせて差額を追加清算する方式だ.
国税庁の勤労奨励金など他の公共福祉分野で四半期・半期単位の清算方式が活用されている点も根拠として示された.
立法調査処は、本人負担上限制の主要受益者が低所得層と高齢層である点を踏まえると、医療費負担を実質的に下げられるように払い戻しサイクルを短縮する案を検討する必要があると明らかにした.