来年から1年に外来診療を300回超受けると、301回目の診療から健康保険の自己負担率が90%に上がる。複数の医療機関を行き来して診療を受ける患者の場合、他院で受けた検査・治療内容を診療過程で確認できるシステムも整備する。
保健福祉部は、このような内容の「国民健康保険法施行令」改正案が8日、国務会議で議決されたと明らかにした。改正案は公布手続きを経て施行される。
現在は年間365回を超えた外来診療に自己負担率90%を適用しているが、来年から基準が300回に引き下げられる。年間300回は週当たり約6回医療機関を受診する水準である。
ただし頻繁な受診が不可避な患者は例外だ。児童と妊産婦、重症・希少・重症難治性疾患患者などは従来どおり適用対象から除外される。例外対象でなくても医学的必要性が認められれば、国民健康保険公団の審議を経て追加で例外を認められる。
実際に高頻度で外来診療を受ける人は多くない。2025年の外来診療利用者約4840万人のうち、年間300回を超えた人は7765人だった。これらの年間平均外来診療回数は344.7回だった。1年に1775回外来診療を受けた事例もあった。
政府が基準を引き下げたのは、過度に頻繁な外来利用を管理すると同時に、反復・重複診療に伴う患者安全上の問題を減らすためである。
診療現場で他の医療機関の診療内訳を確認できるシステムも構築する。現在は患者が複数の病院を利用する場合、各病院が他院で受けた検査や治療内容を確認しにくかった。このため、同一または類似の検査と処方が繰り返される可能性があった。
「療養給付内訳確認システム」は12月24日から、まずコンピューター断層撮影（CT）と磁気共鳴画像（MRI）に適用する。その後、適用項目を段階的に拡大する予定である。医療機関の電子カルテと連携し、診療・処方過程で必要な情報をその場で確認できるようにする。
職場加入者の健康保険料負担も一部緩和される。10月から年末精算などで追加で納める保険料が一定金額以上であれば、最長12カ月まで分割して納付できる。
現在は追加保険料が月の報酬月額保険料の本人負担分以上でなければ分割納付を申請できない。今後は追加保険料が保険料下限額以上であれば申請できる。2026年基準では1万80ウォン以上で可能だ。
事業所の保険料年末精算の申告期限も延びる。事業所が国民健康保険公団に資料を提出する期限は毎年3月10日から3月31日へ延長される。
国税庁資料と連携して保険料を精算できる加入者が増えたが、従来は資料を確認する時間が不足し、事業所が別途に報酬総額を申告する場合が多かった。期限を3月末まで延長し、国税庁資料を先に活用しつつ、事業所が必要な部分だけ確認・補完できるよう手続きを改めた。
健康保険の給付・非給付の管理基準も見直す。すでに給付や非給付として告示された医行為・治療材料であっても、安全性や有効性、経済性などが変われば再検討できるよう、職権調整事由を明確にする。
品目許可を受けたが健康保険の給付対象に決定されていない医薬品は非給付対象である点も、法令で明確に規定する。既存の薬剤を新たに非給付へ転換する措置ではなく、非給付診療費用を報告・公開する過程で生じた法令解釈上の混乱を減らすためである。