保健福祉部が入院日数の水増しや偽患者の登録など、健康保険の虚偽請求を集中的に取り締まる。コロナ19以後2年間中断していた健康保険の企画調査を今年再開し、8月から3カ月間実施する。
福祉部は「虚偽請求の多発類型」に該当する療養機関を対象に、2026年の健康保険企画調査を実施すると13日明らかにした。調査は8月から10月まで進める。
調査対象は、▲入院・来院日数の水増し ▲非給付費用を患者に負担させた後に健康保険で二重請求 ▲実施していない診療・投薬費用の請求 ▲医療行為件数の水増し ▲無資格者による診療・調剤費用の請求などである。
企画調査は、健康保険制度の運用上、改善が必要な分野を対象に実施する現地調査である。コロナ19の影響で2024〜2025年は中断されたが、今年再開された。
福祉部は健康保険審査評価院の不当請求検知システムを活用し、虚偽請求の可能性が高い療養機関を選別した。対象機関は現地調査選定審議委員会の審議を経て確定した。
調査の結果、虚偽請求が確認されれば、不当金額を返還徴収し、最長1年の業務停止、不当金額の最大5倍の過料、機関名簿の公表、医療人の資格停止などの処分が下される可能性がある。
福祉部によると、虚偽請求による健康保険財政の流出額は年平均96億ウォンに達する。
福祉部は人工知能（AI）・ビッグデータ基盤の不当請求検知システムを活用した常時モニタリングを強化し、虚偽請求の通報者には摘発・返還額の規模に応じて最大30億ウォンの通報報奨金を支給する計画だ。
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