政府が偽患者や偽診療など健康保険財政を食い潰す虚偽請求行為を集中的に取り締まる。新型コロナウイルスの影響で2年間中断されていた健康保険の企画調査も今年下半期から再開される。
4日保健福祉部によると、政府は今年下半期に健康保険の虚偽請求摘発のための企画調査を実施する計画だ。企画調査は、健康保険制度の運営過程で改善が必要、または社会的問題が提起された分野を対象に実施する現地調査である。2024〜2025年は新型コロナウイルスの影響で中断したが、早ければ8月から本格的な調査に乗り出す予定だ。
虚偽請求は、実際には行っていない診療を行ったかのように装い、健康保険の診療費を請求する行為を指す。実際には診療していない患者を診療したかのように申告したり、勤務していない医師が診療したかのように請求する事例などが代表的だ。
福祉部によると、虚偽請求による健康保険財政の漏出額は年平均約96億ウォンに達する。これは全体の不当請求金額の約30%を占める水準である。
主な摘発事例としては、入院日数または来院日数の水増し、非給付診療後の診療費二重請求、実際には実施していない検査・治療・投薬費用の請求、医療行為件数の水増し、実際には勤務していない人員に対する人件費の請求、無資格者の診療および調剤費用の請求などがある。
福祉部は、調査対象選定の公正性と客観性を高めるため、今月中に医薬界や市民団体、専門家などが参加する現地調査選定審議委員会を開き、調査項目と時期を確定する予定だ。
特に健康保険審査評価院の不当請求検知システムを活用し、虚偽請求の可能性が高く摘発金額が大きい類型を集中的に分析する方針だ。このシステムは198個の判断基準に基づき療養機関ごとのリスク度を算定し、不当請求の可能性が高い機関を選別するビッグデータ基盤の予測システムである。
調査を通じて虚偽請求が確認されれば、不当利得金の返還とともに最長1年の業務停止処分が下される。業務停止が困難な場合には、不当金額の最大5倍に相当する過料を科すことができる。
また、虚偽請求金額が1500万ウォン以上、または虚偽請求比率が20%以上の療養機関は、健康保険公表審議委員会の審議を経て機関名と違反事実が公開される。診療記録簿の虚偽作成など医療法違反が摘発された場合、医療人に対して最長1年の資格停止処分も可能だ。
クォン・ビョンギ保健福祉部健康保険政策局長は「偽診療や偽患者など虚偽請求に対する企画調査を通じ、国民の大切な保険料で運営される健康保険財政の漏出を防ぎ、虚偽・不当請求のない正常な請求文化を定着させていく」と述べた。