保険金支払いの可否を決定する核心手続である医療諮問の過程で、諮問医が作成した意見と保険会社が消費者に伝えた内容が異なっていたとの疑惑が提起された。
患者・消費者団体は、保険会社が医療諮問の内容を変更または縮小して保険金支払いを拒否した可能性があるとして、制度改善を促した。
韓国消費者連盟（チョン・ジヨン事務総長）、韓国患者団体連合会（アン・ギジョン代表）、消費者市民の会（ユン・ミョン事務総長）、韓国希少・難治性疾患連合会（チョン・ジンヒャン事務総長）で構成する医薬主権患者・消費者連帯は20日、ソウルの韓国消費者連盟チョン・グァンモホールで記者会見を開き、こう主張した。
◇「諮問原文と通知文の内容が異なる」との主張
彼らは、保険金支払い判断の根拠となる医療諮問が保険会社の社内伝達の過程で変更・縮小されたり、別の内容に再構成された可能性が確認されたと明らかにした。これにより、保険金支払いの判断が医療的判断ではなく保険会社の内部判断構造によって歪曲され得るということだ。
実際の事例として下肢静脈瘤手術に関する内容を提示した。諮問医が作成した意見には「下肢静脈瘤の治療指針と手術の特性上、1日入院治療は適正であり、治療目的と合併症予防の観点からも妥当だ」という内容が含まれていた。
しかし、患者に伝達された通知文には「外来ベースの短期施術で入院の必要性は確認されない」という趣旨の内容が含まれ、治療の必要性を否定する方向に解釈され得る文言が追加されたことが明らかになった。
現場に出席した50代女性の被害消費者は、下肢静脈瘤手術前に保険会社に保障の有無を確認したうえで治療を受けたが、その後に保険金支払いが拒否されたと主張した。
その後、再審を要請して別の医療機関で適正治療との判断を受けた後に保険金を受け取り、この過程で1カ月以上苦痛を味わったと明らかにした。本人は「最終的に保険金を受け取ることになったのは、最初の判断が誤っていたことを示す」と述べた。
◇医療界「反対の意味で伝えられた事例を確認」
キム・テシク大韓静脈学会理事長は「諮問医が作成した医療諮問意見と患者に伝達された結果内容が相反していた事実を確認した」とし「類似事例も追加で存在する」と明らかにした。
キム理事長は「保険会社は通常、諮問医の意見を根拠に保険金支払いの可否を判断するが、今回の事例は中間過程で内容が変形された可能性を示す」とし「構造的問題としての究明が必要だ」と指摘した。
アン・サンヒョンソウル大学校医科大学外科教授も「適切な治療だと判断した諮問意見を送ったが、患者通知文には完全に反対の意味で記載されていた」と明らかにした。本人は「過去の他の事例で使われた表現が患者に不利に挿入されたとみられる」とし「仲介業者または保険会社で修正された可能性もある」と述べた。
カン・ジョンファ韓国消費者連盟会長（医薬主権患者・消費者連帯共同代表）は「保険金支払いの公正性と信頼を高めるための制度改善の議論が継続してきたが、類似事例が繰り返されている」とし、「保険会社が医療諮問を保険金支払い拒否の手段として活用しているとの消費者不信が高まっている」と述べ、「不支給事例全般の検討が必要だ」と主張した。
クォン・ヨンジン医薬主権患者・消費者連帯政策委員長（ソウル大学校病院公共診療センター教授）は「損害保険協会と医療学会が諮問委員プールを運営しているにもかかわらず、保険会社がこれを適切に活用していない問題がある」と指摘した。本人は「金融監督院の調査と告発を推進し、諮問意見修正防止システムと独立審査機構の設置など制度改善が必要だ」と主張した。
これらの団体は、今回の事案を単なる保険金紛争ではなく構造的問題と規定し、制度改善の要求案を提示した。具体的には、▲医療諮問原本の全面公開▲諮問医の実名制導入▲保険会社から独立した第三者の医療審査・審議機構の設置▲諮問書の修正・編集禁止および履歴公開▲金融当局による不支給保険の全数調査の着手を求めた。
アン・ギジョン韓国患者団体連合会代表は記者会見文を通じて「医療諮問が客観的な審査手続ではなく、保険金支払いを拒否するための手段として作動しているとの疑いが高まっている」と明らかにした。