政府が健康保険の保障性拡大と財政健全性の確保を同時に進める2026年度の健康保険施行計画を策定した。必須医療の診療報酬は引き上げ、過剰補償領域は削減する構造改革に踏み出す一方、外来の過度な利用や保険適用外の管理強化など歳出の効率化策も稼働する構想である。
保健福祉部は25日、健康保険政策審議委員会で「第2次国民健康保険総合計画(2024〜2028)」の2026年施行計画案を審議した。2024年2月に発表された総合計画の3年次履行計画で、合計75件の詳細課題の推進状況点検と今後の方向性を盛り込んだ。李在明政権発足後、初めて策定された年次計画でもある。
総合計画は▲必須医療の供給と正当な補償▲医療格差の縮小と健康な生活の保障▲健康保険の財政的持続可能性の向上▲安定的供給体制と好循環構造の整備の4大方向で構成した。
◇過剰補償は下げ、必須医療は引き上げる
政府は必須医療の補償体系の構造的改善に着手する。上半期中に費用分析に基づく相対価値の調整案を用意し、下半期には過剰補償の診療報酬を引き下げて確保した財源で、低補償の必須医療の診療報酬を引き上げる計画だ。目標は2030年の「均衡報酬」達成である。
分娩・小児診療のように医療需要が減少した領域に対する補償強化も進める。母子医療の診療協力の試行事業を拡大し、小児診療の地域協力体制構築の試行事業については本事業への転換を第4四半期中に検討する。心脳血管疾患・救急医療分野の診療協力ネットワークについても事後補償を強化する。
支払い制度の改編と連動し、成果重視の審査・評価体制への転換も進める。分析審査の先導事業の本事業転換の是非を検討し、年内に医療質評価の改編案を用意する計画だ。
◇療養型病院の診療報酬を見直し…看護・介護費の保険適用を検討
医療格差の解消とケア連携の強化も施行計画に含めた。福祉部に移管された国立大学病院が必須医療の中枢的役割を果たせるよう支援し、第3四半期には包括2次総合病院を新規指定して地域の2次病院の機能を強化する。
療養型病院については、診療報酬および患者分類体系の改善を通じて医療機能を強化し、「社会的入院」を減らす方針だ。療養型病院と229自治体のシステムを連携し、退院患者の地域社会への復帰を支援する。
看護・介護の負担緩和策も検討対象だ。現在自己負担率100%である療養型病院の看護・介護費を30%前後に引き下げる保険適用案を精査し、看護・看護補助一体型サービスの上位総合病院の参加制限も段階的に緩和する計画である。
◇訪問リハビリ・認知症・依存症治療までセーフティーネットを拡充
重症・希少難治疾患の治療薬の迅速収載支援も継続する。承認・評価・交渉手続きを並行し、収載期間を従来の330日から150日に短縮する体制を維持し、成果評価を経て制度化の可否を検討する。
重度障害者を対象とする訪問リハビリサービスの導入、認知症管理主治医の試行事業地域の拡大、精神医療機関の退院患者支援の強化、麻薬類依存者の治療機関の拡充など、医療セーフティーネットの補完策も盛り込んだ。
小児・青少年の肥満管理の総合対策を準備し、児童歯科主治医の試行事業を継続する。家庭型ホスピスの診療報酬引き上げと延命医療決定制度の実施機関の拡充も進める。
◇管理給付の導入・財産保険料の定率制への転換
財政健全性の強化措置も並行する。現在、年間の外来診療365回超過時に自己負担90%を適用していた基準を、300回超過に強化する施行令改正を下半期に推進する。
保険適用外のモニタリングと情報公開を拡大し、第3四半期には「管理給付」制度を導入して保険適用外の管理体制を整備する。実損保険との連携も強化する。
保険料の賦課体系も見直す。財産保険料を下半期に等級別の点数制から定率制へ改編し、賦課体系改編企画団を運営して公平性を高める構想だ。
健康保険の当期収支の黒字幅は2025年に4996億ウォンへと縮小した。政府は国庫支援予算の拡大を進め、上半期に5年単位の中長期財政見通しを公開して、財政運営の透明性を高めると明らかにした。
◇新薬の薬価柔軟契約を拡大・AI医療機器の収載を検討
革新新薬については費用対効果評価の改善と薬価柔軟契約制の拡大を進める。必須医薬品は薬価優遇の強化と迅速な薬価補填などを通じて供給不安を解消する方針だ。
市場即時参入医療技術制度の定着を支援し、人工知能(AI)医療機器の健康保険の正式収載の方策も検討する。治療材料の供給モニタリングと制度改善も並行する。
医療AI研究のための健康保険データの遠隔接続試行事業と合成データの開発を進め、オフライン分析センターを4カ所増設する。「健康情報高速道路」との連携機関も拡大する計画だ。