国民健康保険の財政が急速に悪化するなか、チョン・ジョンソク国民健康保険公団理事長が過剰診療が財政負担を押し上げていると診断した。公団は適正診療を掲げた管理強化策を打ち出したが、実際の財政改善効果はまだ見通しにくいとの評価である。
チョン理事長は5日「2026年上半期政策ブリーフィング」を開き、「持続可能な保健医療体制の核心は結局支出管理だ」とし、「人口が増えない国では疾病も大きくは増えないのに、行為が増えて支出が拡大している。その行為が正当になされたものか精査する必要がある」と述べた。
公団によると昨年の健康保険当期収支の黒字規模は2023年の4兆1000億ウォンから2年で88%急減した。企画財政部は今年健康保険が赤字に転落した後、2033年には累積準備金まですべて枯渇すると見込んでいる。昨年時点の累積準備金は30兆2217億ウォンである。
公団は適正診療の定着に向け給付分析を強化する方針だ。このため2024年に既存の「適正診療誘導班」を改編し、昨年2月に適正診療推進団（NHIS-CAMP）を発足させた。
核心ツールは統計である。公団は先にビッグデータを活用し、病院・疾患・医師別の処方パターンを一目で確認できるダッシュボードを構築した。適正診療推進団はこのダッシュボードで、傷病別に必要性や有用性が低い行為のうち実施比率が過度な医療機関を選別する。
その後、専門家の助言と文献レビューを経て、過剰診療が疑われる医療機関には質問書の発送、訪問調査、異議申請手続き、改善提案などのフォローアップ措置を講じる。
昨年12月までに74件の分析を終えた。このうち46件はフォローアップ措置を完了し、28件は進行中である。チョン理事長は「まだ全てのプロセスが完全に噛み合って回っている段階ではない」とし「分析だけにとどまらないよう努めている」と語った。
代表的な事例としては乳がん検診の判定保留率管理が挙げられる。公団は判定保留率が12%以上の機関1144カ所（全体の32%）を選別して訪問・書面調査を実施し、その後に変化追跡分析を行った。保留率が高いほど超音波検査比率が上昇する傾向がみられるためである。全国3530カ所の乳がん検診機関の平均判定保留率は10.9%だ。
チョン理事長は「その結果、3億5200万ウォンの乳房超音波検査費を節減した」とし「大きな金額ではないが、こうした努力の積み重ねで健保の財政状況も改善される」と述べた。
チョン理事長は「究極的にはどの病院が適正診療をしているのかを把握できる情報まで国民に公開することが目標だ」と語った。
ただし適正診療推進団の活動によって健保財政がいつから、どの程度緩和されるかはまだ算出されていない。チョン理事長は「今年数千億ウォン規模の当期収支赤字が見込まれる」とし「適正診療が定着し相当な節減がなければならない」と述べた。
過剰診療を行う医療機関への制裁装置もまだ不十分な状態だ。チョン理事長は「過剰診療の領域をどう定義するかが課題だ」とし「医師が従う臨床診療指針（CPG）はあるが法的基準ではない。これを過度に逸脱する場合、健康保険審査評価院との協力などを通じて制裁する方策を検討しているが、具体案はない」と述べた。