「手術はだめで、注射はよい」
韓国の医療費支払い体系のゆがみを端的に示す数字が12日、保健福祉部傘下の公的機関による業務報告で公開された。カン・ジュング健康保険審査評価院長はこの日、2024年基準の健康保険診療費116兆ウォンのうち、全手術診療科の手術料が3兆2000億ウォンにとどまる一方で、神経遮断術には2兆9000億ウォンが使われたと明らかにした。高度な手術より比較的簡単な施術により多くの健康保険財政が投入されているという意味である。
カン院長は「脳神経外科の脳手術、胸部外科の心臓手術、脳・腹部手術、耳鼻咽喉科の頭頸部手術など必須の高度手術分野は相対的に過小評価されている」とし「この構造が持続し、必須診療科の忌避現象が深刻化している」と述べた。
審査評価院はこうしたゆがみを請求データの分析を通じて確認している。カン院長は「請求データに基づき、セクター別の診療報酬の流れと診療様態を概括的に分析している」とし「正常範囲を逸脱した検査や施術がどれほど反復されているかも併せて見ている」と説明した。
代表的な事例としてCT検査が挙げられた。カン院長は「CTは撮影基準はあるが『どれだけ撮るべきか』という上限はない」とし「1年にCTを130回撮るケースも実際に発生する。患者のための診療だとしても過度な側面がある」と語った。過去に過剰撮影が問題となったMRIが基準整備後に撮影件数が減ったように、CTも管理基準が必要だという認識である。
審査評価院は出来高払いの根幹となる相対価値体系そのものにも手を入れる方針である。カン院長は「相対価値は初期設計の際、診療費用データの構築過程に抜け穴があった」とし「診療費用データをより客観的に検証・標準化し、相対価値が常時調整されるよう改善を検討している」と明らかにした。
国際比較の結果もゆがみを裏付ける。カン院長は「米国とは相対価値の構造が異なり単純比較は難しいが、日本と比べると手術の診療報酬は2倍から4倍まで格差がある」とし「高度手術は入院患者が多く、夜間・週末の救急対応や法的リスクまで負わなければならないが、補償は著しく低い」と述べた。さらに「外科を40年やってきたが、この環境では若い医師が手術を忌避するのが現実だ」と付け加えた。
過剰利用の問題も深刻だと指摘した。カン院長は「神経遮断術を1年に670回受けたり、物理療法を369回以上受ける事例もある」とし「軽症の治療費だけでも年間約18兆ウォンに達する」と語った。審査評価院は医療の過度利用防止プログラムを運用中で、関連法案も国会を通過した。
ただし現行システムの限界も明白だとした。カン院長は「現在は当日に他の病院でどのような治療を受けたかをリアルタイムで把握するのが難しい」とし「1日に複数の病院を回って物理療法を受ける場合もある」と説明した。さらに「検査と施術の過剰を減らし、医療利用を合理化することが財政の安定にも資すると考える」と述べた。