政府が法律で定められた健康保険の国庫支援基準を適切に守るよう義務づける法案が国会に提出された。保険料は毎年上がる一方で国庫支援は「財政状況」を理由に法定基準に満たない慣行が繰り返され、累積未払い額は20兆ウォンを超えた。
国庫支援の不足が財政悪化の唯一の原因ではないが、法律に明記された最低限の国家責任すら履行されない構造では健康保険の長期的な持続可能性を論じるのは難しいとの指摘が出ている。
◇予想値ではなく決算基準…国庫支援の算定方式を見直す
2日にチョン・ジンスク共に民主黨議員が国民健康保険法と国民健康増進法の改正案をそれぞれ発議した。政府が健康保険財政に負担すべき取り分を定める算定基準を見直すのが核心である。
現行法は政府支援の規模を「当該年度に徴収されると予想される保険料収入」を基準に算定するよう定めている。形式上はこの基準に法定比率を適用してきたが、予想収入が毎年保守的に見積もられることで実際の予算では国庫支援が繰り返し目減りする結果を招いた。改正案はこれを「前々年度決算上の保険料収入」に改め、すでに確定した数値を基準に政府負担を算出するようにした。
支援比率も法律に明記した。国民健康保険法改正案は前々年度決算基準の保険料収入の20%、国民健康増進法改正案は同じ基準で6%を支援するよう定めた。2つの法案を合わせると政府の健康保険財政支援比率は計26%となる。
国民健康保険法改正案には国庫支援に付いていたサンセット条項を削除する内容も盛り込まれた。国庫支援を一定期間ごとに延長の可否を判断する暫定条項ではなく、政府が常時負担すべき財政義務であることを明確にする趣旨だ。
同趣旨の法案はすでに国会で係留中である。昨年チョン・チュンスク共に民主黨議員が発議した改正案が代表的だ。チョン議員案が算定基準とサンセット条項の改善に焦点を当てたとすれば、チョン議員案は支援比率と算定方式を法律に直接固定し、予算編成過程での政府裁量を一段と制限しようとする性格が強い。
◇慣行となった未達…17年間で積み上がった未払い21兆ウォン
国会が再び法改正に動いた背景には、国庫支援の未達が毎年繰り返されてきた現実がある。保健福祉部によると2024年の国民健康保険料収入は83兆9520億ウォンだった。法定基準に基づく政府の支援金は13兆8051億ウォンだったが、実際の支給額は12兆1658億ウォンで1兆6393億ウォン不足した。
現行法は健康保険料の予想収入の20%を政府が支援するよう規定しており、このうち14%は一般会計、6%はたばこ負担金で造成された健康増進基金から賄うことになっている。しかし国庫支援は毎年10%前半台で法定基準に達しなかった。
2019年を除けば、ここ数年は政府が算定した保険料予想収入が実際より低く見積もられ、法定比率を適用しても支援額が減る構造が繰り返された。経済成長率や医療利用の増加といった変数が十分に反映されないまま、保険料引上げ率中心で予想値が算定され、この慣行が固定化したとの指摘だ。
健康増進基金も制約要因だ。たばこ負担金収入の65%を超えられないとする規定のため、健康保険の財政安定という本来の趣旨に反して支援余力が制限されるとの批判が提起されてきた。
2007年から2024年まで法定基準どおりであれば政府が支援すべき金額は149兆7617億ウォンに達したが、実際の支援額は128兆0332億ウォンにとどまった。この期間の累積未払い額は21兆7000億ウォンである。
今年も予想保険料収入約90兆9000億ウォンのうち約14%水準の12兆7000億ウォン余りが国庫から支援される予定だ。前年（約12兆6000億ウォン）より小幅に増えたが、法定比率には依然届かない。
◇加入者負担は増えたが財政に警戒灯…「保険料だけでは限界」
加入者負担は長期的に増えてきた。今年の健康保険料率は1.48%引き上げられ、職場加入者は月平均2235ウォン、地域加入者は1280ウォンを追加で負担することになった。一部の年度では保険料率が凍結されたこともあったが、平均負担額は着実に増える流れだ。
これにより健保料収入は昨年の87兆7118億ウォンから今年は92兆9962億ウォンへと5兆2844億ウォン増える見通しだ。国民健康保険公団によると2022年以降の4年間で健保料収入は16兆ウォン以上増加する。
それでも企画財政部の「第3次長期財政展望（2025〜2065）」は、現行の構造が維持される場合、健康保険が2025年に赤字へ転落し、2033年には累積準備金が枯渇すると見込んだ。
専門家は国庫支援の拡大が財政悪化を解決する万能薬ではないと一線を画す。ただし法律に明記された支援基準すら守られない状況では、支出管理や制度改編の議論も説得力を持ちにくい点は共通した指摘である。国庫支援は財政危機を一挙に解消する処方ではなく、保険料引き上げだけで負担を転嫁する構図を緩和するための前提条件に近いということだ。
福祉部は財政状況の制約を強調する。キム・ハンスク福祉部保険政策課長は「国家財政はほかの分野にも使うべきところが多く、さまざまな条件を総合的に考慮せざるを得ない」と述べ、「国庫支援も毎年少しずつでも増やそうと努力してきた」と語った。
医療界では国庫支援の未達が長期化し、その負担が保険料の引き上げへと移転しているとみる。とりわけ保険料の引き上げに脆弱な低所得層や災害的医療費が生じた世帯の場合、健康保険の保護機能が十分に機能しない可能性が大きいとの指摘が出ている。
イ・ウネ順天郷大富川病院放射線医学科教授は「国庫支援が増えたからといって、すべての問題が自動的に解決するわけではない」としつつも、「必要度に基づく配分と支出の優先順位が併せて守られなければ、法定の国庫支援があっても長期的な財政不安と家計負担の不平等は続かざるを得ない」と述べた。
同氏は「フランスやドイツ、オランダなどは国庫支援と保険料調整、支出管理の装置を併用し、財政を安定的に管理している」と述べ、「韓国も社会保険の基本原則を守るには、少なくとも法定の国庫支援基準から一貫して履行することが出発点だ」と付け加えた。