国民の医療費負担を和らげる社会的セーフティーネットである健康保険制度は1977年に導入された。その後、適用対象を段階的に広げ、1989年に全国民健康保険体制を完成させた。病室料を皮切りにMRI・超音波検査まで保障範囲も継続的に拡大した。しかし保障性強化とともに財政負担は雪だるま式に膨らみ、給付基準をめぐる公平性論争も絶えない。こうしたなか最近、李在明大統領が「脱毛は生存の問題だ」と述べ、脱毛治療への健康保険適用拡大の検討を指示し、論争が再燃した。健康保険制度をめぐる主要争点と保障性強化の功罪を検証する。[編集者注]
#肝がんで療養中だった60代の姓イの人物は2年前に病状が悪化し、慶尚道のある総合病院に入院した。延命医療は望まなかったが、病院側の勧めで各種画像検査を受けた。三日後に死亡した。遺族は「当時、患者は撮影過程で腕を上げることすら難しく、苦痛を訴える状態だった」とし、「臨終を目前にして本当に必要な検査だったのか疑問が残る」と述べた。
健康保険の財政圧迫が現実化している。少子化と高齢化の趨勢で財政負担は避けられないのに、足元の支出を大きく増やしてきたためだというのが保健医療専門家の指摘である。
国会予算政策処が2025年8月に発刊した社会保険報告書によると、健康保険の積立金が枯渇する時点は2028年で、当初見通し（2030年）より2年前倒しとなった。予算政策処は「2024〜2028年の20兆ウォン規模の医療改革投資と、2025年まで月2000億ウォンが投入される非常診療体制を反映した結果だ」とし、「高齢化と保障性拡大で健康保険の支出増は避けられない」と明らかにした。
◇「文在寅ケア」以降MRIが13倍…「安いから撮ってみよう」
専門家は財政悪化の核心要因として、いわゆる「文在寅ケア」と呼ばれた保障性強化政策を挙げる。2018年から施行されたこの政策は、CT・MRI・超音波などの画像検査と2〜3人室の病室を健康保険給付に大規模に編入する内容を盛り込んだ。
その結果、患者が体感する医療費負担は大きく下がった。脳・脳血管MRIの場合、健康保険適用前には50万〜70万ウォンを負担しなければならなかったが、給付化後は自己負担額が18万ウォン水準に下がった。
しかし医療利用は急増した。医療現場では医学的必要性が大きくない場合でも「どうせ安いから撮ってみよう」といった検査慣行が広がったとの指摘が出ている。実際、脳・脳血管MRIの給付が拡大した翌年の2019年、頭痛・めまいで実施されたMRI撮影件数は60万9449件で2017年（4万3928件）の13倍に達した。このうち45%は単純な頭痛・めまい患者で、臨床的にMRIが必要ないケースだった。
外国人患者の画像検査急増も問題として指摘された。2023年の国会国政監査では、文在寅ケア以降、外国人の画像検査の増加幅が内国人を大きく上回った点が俎上に載った。
政府も遅れてブレーキをかけた。2020年4月からはがんや「雷鳴頭痛」など7つの医学的危険シグナルがある場合にのみMRI給付を認めるよう基準を強化した。保健福祉部関係者は「高額画像検査の急激な給付化で一部不必要な検査が乱用された側面がある」と認めた。
文在寅政権5年間で保障性強化に投入された健康保険財政は26兆4000億ウォンに達する。このうちMRIの給付化にだけ2018〜2022年で1兆4272億ウォンが使われた。
チェ・ソンヒョン大韓映像医学科医師会長は「MRI・超音波の給付拡大以降、疾患を早期に発見する比率である『病認知率』が高まったのは明確な成果だ」としつつも、「どこまでが必要な検査なのかという基準と利用管理なく給付範囲が急速に広がった点は問題だ」と指摘した。チェ会長は「患者負担を下げることに政策の焦点が合わされ、健康保険財政を投じた分の効果性を確保できなかった側面がある」と述べた。
特に高齢層でこうした過剰診療の問題がより顕著になっているとの指摘だ。チェ会長は「高齢患者の場合、どんな検査をしても自己負担が数千ウォン水準のため、『もう一度撮ってみよう』という選択が繰り返されるしかない」とし、「給付拡大が検査頻度を構造的に増やした要因である点は否定し難い」と述べた。
◇CT・MRI・超音波 年5兆ウォン…「死亡1カ月前の検査も急増」
給付圏に編入された検査項目は支出を削減しにくい。ChosunBizが健康保険審査評価院の資料を分析した結果、CT・MRI・超音波など主要画像検査の年間給付請求額は2017年の2兆ウォン台から2024年には5兆2486億ウォンへと2.6倍に増えた。
超音波検査の患者数は7年で176万人から1123万人へと急増し、MRIとCTも患者数と請求額がともに大幅に増加した。2024年の超音波・MRI検査請求額は2017年比でそれぞれ364%、196%増の2兆3315億ウォン、1兆7690億ウォンだった。
特に80歳以上の高齢層で増加傾向が目立った。80歳以上のCT撮影患者数は2017年の39万人から2024年には77万人に増えた。2024年の80歳以上のMRI撮影患者数は28万人で、2017年より17万人多かった。超音波撮影患者数は2017年の7万人から昨年は56万人に増え、49万人増加した。
臨終期患者の画像検査利用も増えた。建保公団が2023年に高齢長期療養保険の受給者死亡者16万9943人の死亡前1年間の給付利用内訳を分析した資料によれば、死亡前1カ月間にCTを撮影した比率は31.7%（5万3823人）で、2014年（14.6%）の2倍以上だった。
長期療養保険は、65歳以上の高齢者や認知症、脳血管疾患など特定疾患で日常生活が困難な患者に訪問介護、施設入所など長期療養サービスを支援する社会保険制度である。職場加入者の場合は健康保険料に含まれ、会社と労働者が折半で負担し、地域加入者は個人が全額を納付する。
イ・サンイル済州大教授は「臨終期患者に医療費支出が集中する傾向が際立っている」とし、「医学的効果が限定的な検査まで選択されるケースが少なくない」と述べた。
◇文在寅ケアの後遺症で『補修工事』は不可避…会社員の健保料負担が50%増
人口構造の変化と保障性拡大に伴う財政負担は、結局は国民の負担となる。専門家も制度を維持するには保険料引き上げは不可避だと語る。
実際、国民が負担する健康保険料は着実に上がった。保険料算定の基準となる所得と健康保険料率（健保料率）がともに上がり、加入者が実際に納付する金額は増え続ける格好だ。
職場加入者の場合、月給に健保料率を掛けて保険料を計算する。給与を基準に保険料が算定され、会社（企業）と労働者が分担して負担する構造だ。2013年に5.89%だった職場加入者の健保料率は2015年に6%台に入り、2023〜2025年の7.09%に続き来年は7.19%へ引き上げられた。2017年に約10万7000ウォンだった職場加入者の月平均健康保険料は2022年に約14万5000ウォンとなり、文在寅ケア施行から6年で約35%上昇した。増加傾向はその後も続き、2026年には約16万ウォン水準で、2017年比の上昇率が50%に迫る見通しだ。
前政権の保障性強化政策は健康保険の持続可能性を脅かすブーメランとなった。結局、漏れを塞ぐための「補修工事」が続いている。李在明政権は急増した画像検査の健康保険点数の調整に乗り出した。
保健福祉部は第24回健康保険政策審議委員会を開き、健保の点数体系の合理的な改編を推進すると先月23日に明らかにした。文在寅政権時に超音波・CT・MRIなど3800余りの非給付項目が大幅に給付へ移行し、深刻化した収益の不均衡を是正しようとするものだ。文在寅ケアが一般国民の医療費負担の軽減にのみ注力し、必須医療の危機をより深刻化させたというのが医療界全般の見方である。
健康保険政策審議委医療費用分析委員会が公開した2023会計年度の医療費用分析結果によると、上級総合病院基準で画像診断料（CT・MRIなど）の費用対収益率は169%、放射線治療は274%と非常に高い水準である。一方、医療陣の労働投入が多い基本診療料（診察・入院）は費用対収益率が原価にも満たなかった。
李在明政権は過剰に補償された画像検査分野の点数を下げ、ここで生じる財源を基本診療費をはじめ重症・救急、小児・分娩など必須医療の低補償問題の解消に投じる方針だと明らかにした。「第2次健康保険総合計画」を通じ、医療費用分析結果を基に相対価値点数を常時調整する計画だが、具体的な施行時点や段階別日程はまだ示していない。
過度な医療費支出を抑え、財源を効果的に用いる健康保険の効率化を進めるべきだというのが専門家の提言である。
ホン・ソクチョルソウル大健康金融研究センター長（経済学部教授）は「2030年には健保料率が8%に達するという見通しが出ている」とし、「健保支出の効率化が必要だ」と述べた。
オ・ジュファンソウル大医学部教授は「画像検査のように過剰補償された項目の点数を調整するだけでは問題を解くのは難しい」と述べた。現在の出来高払い制は検査と処方の件数が増えるほど補償が大きくなる構造で、特定検査の点数を下げると、医療機関が他の検査や処方を増やして収益を補填しようとする誘因が生じ得るということだ。
オ教授は「診察料・看護料のように明確に過小評価された領域の補償を併せて手当てしなければ、点数調整が現場の行動変容を引き出すのは難しい」と述べた。