#60代男性のA氏は自宅で心停止で倒れた後、集中治療室に入院した。反復する心停止と低酸素性脳損傷により、担当医療陣はA氏が「臨終過程」にあると判断した。A氏が作成した事前延命医療意思書には延命医療を望まないという意向が記されていた。しかし家族は「そのつもりだとは思わなかった」として、治療の継続を求めた。
李在明大統領が健康保険の財政負担を減らすため、延命医療の中止を選択した患者に保険料の割引などインセンティブを付与する方策に言及したが、医療界では「延命医療の問題を財政論理でアプローチすることには限界がある」との指摘が出ている。
専門家は延命医療政策の核心は「受ける量を減らす誘因」ではなく、患者が自らの意思を十分に熟慮して選択できる構造を作ることにあり、この構造が整えば倫理的議論は減り医療費削減効果も自然に伴い得ると述べる。
福祉部も慎重な立場である。福祉部の中枢関係者は「延命医療の問題は『尊厳ある死』という倫理的・道徳的側面から先に検討されるべきだ」と語った。別の関係者も「延命医療に関連する健保の財政負担を減らすため多様な方策を検討するが、インセンティブの形で実現する可能性は大きくない」と述べた。
◇延命医療はなぜ「金の問題」に還元されないのか
延命医療を巡る財政負担は数値だけ見れば明白である。韓国銀行の報告書によると、現在のように高齢死亡者の約70%が延命医療を受ける場合、健康保険の延命医療費支出は2030年の3兆ウォンから2070年には16兆9000億ウォンに増えると推計される。一方、延命医療を受ける高齢死亡者の比率が15%前後まで低下すれば、2070年の延命医療費は3兆6000億ウォンまで減少する。
しかしこれを単純に「財政を節減できる領域」とみなすのは難しい。延命医療の決定は一度の選択で終わる問題ではなく、判断段階から実行に至るまでいくつもの関門を経る過程だからである。
まず患者が「臨終過程にあるか」を判断すること自体が医学的に容易ではない。生涯末期の診断後も状態の悪化と回復を繰り返す場合が少なくないためだ。このため延命医療の中止が許容される時点を現行の「臨終過程」から「末期」まで拡大すべきだとの主張にも力がついている。2024年に保健福祉部の依頼で延世大産学協力団が実施した研究では、関連医学会27団体のうち22団体（81.5%）が延命医療中止の時点を前倒しすることに賛成した。同趣旨の法改正案も2024年に共に民主黨の南仁順議員が代表発議し、国会に提出されている。
医療陣が不可逆的な臨終過程を確認し、患者の意思まで確認したとしても、決定が直ちに履行されるわけではない。現場では家族の反対で延命医療が続くことが少なくない。米国にはこれを比喩した「カリフォルニアから来た娘症候群（Daughter from California Syndrome）」という用語まである。普段交流のなかった子どもが遅れて現れ、親に可能な限りの治療をしてほしいと要求する状況を指す。こうした葛藤が医療陣に対する訴訟に発展する場合も多い。
◇「受ける量を減らす政策よりも、選択できるようにすべきだ」
専門家は十分な情報提供と熟議なしに惰性的に続く延命医療が、患者の自己決定権と無関係に継続される構造が問題だと指摘する。
ユ・シンヘソウル大病院緩和医療・臨床倫理センター教授は「すでに十分な治療が行われているにもかかわらず心肺蘇生や集中治療室での治療を繰り返すのは医学的効用が低い医療行為で、医療資源の浪費に近い」とし、「現行の法体系では延命医療を受け続けたい人を制度的に制御しにくく、まさにこの点で健保の財政負担が大きくなる」と語った。
ユ教授は延命医療中止にインセンティブを結び付ける場合、患者の自己決定を助けるよりむしろ決定を特定の方向へ押しやる危険があるとみる。教授は「今も多くの患者が家族に負担をかけるのではないかと延命医療の中止を選択しているが、ここに経済的インセンティブまで加われば、生命への熟考より費用や負担といった二次的要因が先行しかねない」と述べた。
続けて「延命医療を悩む患者の相当数が高齢層である点を考慮すると、高齢者貧困と高齢者自殺問題が深刻な韓国社会では『自分が死ぬ方が皆にとって良い』という結論へ追い込まれる危険もある」と付け加えた。
インセンティブが患者の生涯末期の生活の質を実質的に改善しないのではないかとの懸念も提起される。ユ教授は「まだ具体的な設計は出ていないが、保険料割引方式の効果は『民生回復消費クーポン』と大きく変わらないだろう」とし、「延命医療中止を決定する時点と実際の死亡時点が一致しない場合が多い以上、その間に患者が望むのは費用削減ではなく、個室利用やケア支援といったサービスだ」と語った。教授は「財政を投じるなら、その空白を埋めることに使う方が意義がある」と述べた。
現在これを裏付ける国内の緩和医療インフラは十分ではない。中央ホスピスセンターの「2024国家ホスピス・緩和医療年次報告書」によると、全国のホスピス病床数は1815床で人口100万人当たり28床にとどまる。欧州緩和医療協会（EAPC）が推奨する基準である100万人当たり50床の半分の水準だ。
利用対象疾患も限定的である。現行の「ホスピス・緩和医療及び臨終過程にある患者の延命医療の決定に関する法律」は、ホスピスの利用対象をがん、慢性呼吸不全、慢性肝硬変、後天性免疫不全症候群（AIDS）、慢性閉塞性肺疾患などと規定している。
◇患者が決めたとき医療費は減り、ホスピスは増えた
患者の選択を尊重する構造が実際に医療利用と費用にどのような変化をもたらすかは統計でも確認できる。国民健康保険公団健康保険研究院のイム・ミンギョン研究員は最近、患者が事前延命医療意思書や延命医療計画書を作成したケースと、家族が代わりに決定を下したケースを比較した結果、生涯末期の医療費と医療利用の方式で明確な差が現れたと明らかにした。
当該分析は2023年度の国民健康情報DBを活用し、延命医療の中止・保留の決定と生涯末期医療費の関係を患者決定群と家族決定群に分けて検討したもので、同年の死亡者のうち延命医療決定制度を利用した比率は全体の約19.9%だった。
分析の結果、死亡前1カ月間の医療費は家族決定群が1211万ウォンで最も高かった。患者が事前延命医療意思書を作成した場合は1023万ウォン、延命医療計画書を作成した場合は857万ウォンへと低下した。延命医療費が全体医療費に占める比重も家族決定群が9.4%で最も高く、事前延命医療意思書作成群と延命医療計画書作成群はそれぞれ7.4%、4.9%にとどまった。集中治療室と救急室の利用率も家族決定群でそれぞれ36%、71.6%と最も高く表れた。
一方で患者が自ら意思を示した場合にはホスピスの利用率が大きく高かった。事前延命医療意思書を作成した患者のホスピス利用率は44.5%、延命医療計画書を作成した場合は23.9%で、家族決定群（9.1%）と明確な差を示した。
イム研究員は「処方された延命医療行為の種類が一つ増えるたびに生涯末期の医療費は平均32.9%増加する」とし、「心肺蘇生や血液透析など主要な延命医療行為の処方比率も患者決定群で低く表れた」と語った。研究員は「患者が自己の意思を明確にするほど治療強度は下がり、生活の質を中心とした緩和医療につながる可能性が高まるという意味だ」と説明した。