金融監督院は保険業界に対し、胎児保険の契約前告知義務違反を理由に消費者へ過度な不利益を与えないよう要請した。介護人保険の保険金対応過程で、正常な保険金請求者に過度な立証を求めたり、不必要な医療諮問によって保険金支払いが遅延する慣行も改善するよう注文した。
金融監督院は14日、生命保険協会・損害保険協会および保険会社などとともに「保険業界消費者保護・補償部門部長拡大懇談会」を開催したと明らかにした。
金融監督院は胎児保険の契約前告知義務に関連し、消費者に過度な不利益が発生しないよう保険会社に格別の留意を求めた。金融監督院は、一部の保険会社が胎児と直接的な関連性が低い妊婦の疾病歴などを契約前に告知しなかったことを理由に保険契約全体を解除する事例が発生していると判断した。これを受け金融監督院は、胎児保険に関連して契約前告知義務違反などを理由に消費者へ過度に大きな不利益を課さないよう保険会社に注意を促した。
介護人保険の保険金審査過程で善意の被害者が発生しないよう注意することも求めた。最近の介護人保険契約では、介護人を患者の家族として登録した後に実際の介護を行わない「虚偽の家族介護」など、保険金の虚偽請求やモラルハザードの事例が多数発生している。金融監督院は、保険金詐欺の疑いなどに対しては積極的に対応する必要があるとみている。ただし、この過程で保険会社が正常な患者にまで介護の必要性などについて過度な立証を要求してはならないと強調した。
金融監督院は、保険会社が統制しにくい第三者の行為による保険金流出の問題についても、商品設計段階から管理するよう求めた。介護人や医療機関など第三者の行為により保険金が流出し社会的厚生が低下する問題が繰り返されないよう、「保険金関連第三者リスク」の発生可能性を全社的観点から事前に十分検討すべきだと説明した。
医療諮問に関する内部統制も強化する。一部の保険会社が自社で判断可能な事案についても過度に医療諮問を実施し、保険金支払いが遅延するなど消費者の不便が発生しているとの内容の紛争が多数提起されている。金融監督院は、医療諮問を医学的判断が難しい場合などに限定して実施するよう求めた。医療諮問の実施可否を決定する前には、主治医の所見や治療関連記録などを綿密に検討する手続きを優先して経るべきだと強調した。
体外衝撃波治療に関しては、既存の紛争調整基準を合理的に適用するよう求めた。金融監督院は先に、大韓医師協会が医学的研究などを基に策定したガイドラインを土台に、体外衝撃波治療に関する紛争調整基準を樹立し6月24日に発表した。金融消費者を保護すると同時に、過度な実損保険金の流出を防止するための措置である。ただし、紛争調整基準の適用過程で一部の苦情が発生していることから、金融監督院は具体的な適用事例などを参考に、善良な保険加入者に被害が発生しないようにすることを保険業界に求めた。
非給付治療を巡る「風船効果」にも対応する。保険業界は、医療乱用の防止などのため徒手療法が管理給付に指定された後、腎臓噴射治療など他の治療へ需要が移動する風船効果が発生していると指摘した。一部医療機関で虚偽・偽装請求が発生しているとして、金融当局レベルでの対応も要請した。
療養病院のいわゆる「ペイバック」慣行への対応も強化する。保険業界は、一部の療養病院が実損保険加入者を対象に診療費の一部を返金するペイバック慣行が拡散する懸念があるとして、金融当局と保険業界の間での協調対応体制を強化するよう要請した。これに対し金融監督院は、保険業界と疑いのある療養機関に関する情報を共有・分析し、保健当局の調査体制と連携するなど、業務協調を強化していく計画だと説明した。