「療養病院の保険詐欺は、ブローカーが内々に患者を募り、募集手数料も現金や地域商品券でやり取りする場合が多く、証拠の確保が容易ではない。加えて地域の医療界は人的ネットワークが狭く内部告発が出る可能性も大きくない。募集規模と手口が高度化している以上、金融当局と保健当局が積極的に取り締まりに乗り出すべきだが、担当領域ではないという理由で対応が不十分な側面がある」
韓国の大手損害保険会社の社員A氏は17日、ChosunBizと会い、このように語った。A氏によると、保険詐欺は療養病院に入院する患者を募集するブローカーの段階から始まる。ブローカーは特定の療養病院の職員として登録して活動する場合もあるが、別の所属なしに個人的に動く場合もある。
彼らは療養病院から、患者1人を誘致するたびに募集手数料を受け取る約束をする。誘致した患者が実損保険の加入者であれば1件当たり70万ウォン、実損保険がない医療給付受給権者であれば30万ウォンを支給するなど、実損保険の加入有無によって手数料単価が変わる。実損保険加入者が入院すれば病院としては相対的により多くの売上を確保できるためだ。第4世代の実損を基準に、非償還（非給付）治療の補償限度は通常5000万ウォン水準である。
その後ブローカーは療養病院の多床室に入院したうえで周辺の患者に密かに接近し、より高いペイバックを提供する病院へ移るよう勧誘する。場合によっては30〜40%水準の高いペイバック比率を約束することが知られている。ペイバックは患者が支払った治療費の一定比率を還元する行為で、医療法上違法である。募集に成功したブローカーは、自らが誘致した患者からも手数料を得る。
療養病院は入院患者の実損保険の補償限度に合わせて高額の治療プログラムを組む。特定の疾病コードで受給できる保険金の限度が尽きると、腰痛など別の傷病に診断名を変えて再び保険金を請求する。
特定疾患で入院した後、皮膚リフティングなど治療目的と無関係な美容施術を受ける事例も少なくないとされる。療養病院は入院患者が他院へ移らないよう、ペイバック比率の引き上げなども継続的に提案すると伝えられている。
療養病院は売上を増やすため、より多くのブローカーを迎え入れる一方で患者により高水準のペイバックを提示する。保険金の詐取が地域の療養病院の主要な収益源として定着し、患者誘致の競争も激化しているというわけだ。
A氏は「以前は患者1人が知人1〜2人を紹介する程度だったが、最近は募集規模が急激に拡大した。昨年に摘発された事例の中には、募集人1人が1年間で360人余りの患者を誘致したケースもあった」と述べた。
詐欺の規模は拡大し続けているが、保険会社がこれを摘発するのは容易ではない。募集手数料やペイバックが現金や地域商品券でやり取りされる場合が多く、客観的な証拠が残らないためだ。内部通報の活性化も現実的に難しい。地域の医療界は人的ネットワークが狭く評判が重要で、病院従事者が保険詐欺の兆候を把握しても積極的に問題提起しにくい構造である。
管理・監督権限を持つ関係機関は、機関ごとに権限が分散しており、有機的な対応も容易ではない。現行法上、療養病院が保有する診療記録や担当医療陣の情報など詳細資料を調査する権限は保健福祉部（韓国の保健福祉省）にある。このため、保険会社が疑わしい事例を金融監督院に通報しても、福祉部の助けがなければ追加調査は円滑に進みにくい。金融監督院や保険会社が福祉部に調査を依頼しても、健康保険の不正受給と関連のない実損保険に関する事案の場合、調査に乗り出さないことが多いと伝えられている。
A氏は「関係機関の協力なしに十分な証拠を確保できない状態で警察に通報しても、捜査は適切に進まない。金融当局と保健当局の共助体制が適切に機能しなければ、療養病院の保険詐欺を摘発するのは難しいだろう」と述べた。続けて「機関間の共助体制が緩く維持されている間に、療養病院の保険詐欺の規模は次第に大きくなっている」と付け加えた。