2人の子どもがいる女性A氏は最近、子どもが病院を受診したかのように書類を偽造して保険金を受け取り、摘発された。この女性が提出した診断書と診療費明細書は、偽造の有無を見分けるのが難しいほど精巧だったとされる。保険会社はA氏に支払った保険金を返還させ、契約を解除した。
30代のB氏も診断書と診療費明細書、領収書などの医療記録を偽造して保険金を受け取り、摘発された。ほぼ同じ時期にこの病院が他の患者に発行した書類や病院の職印、医師の署名などが異なる点を保険会社が把握していなければ、見逃すところだった事案だ。保険会社はB氏を告発し、警察は起訴意見で検察に送致した。
31日、保険業界によると、最近は生成型人工知能（AI・Artificial Intelligence）を活用した保険金詐欺が頭痛の種になっている。AI技術の発達により、実際の文書と見分けがつかないほど偽変造技術が精巧になっている。
代表的な手口は、診断書や診療費明細書などの医療記録を偽造するものだ。実際に治療を受けていない人物が他人の診断書を改ざんして提出したり、入・通院証明書に記載された治療期間を延ばして保険金を請求する方式である。海外では単純な書類の偽変造を超えて画像まで操作する事例もある。軽微な車両の擦り傷の写真を深刻な破損に誇張したり、存在しないダイヤモンドの写真を作って紛失保険金を請求する場合もある。
AIを利用した保険金詐欺が増える中、保険金詐欺全体の規模も増加傾向にある。金融監督院と保険業界によると、昨年の保険金詐欺摘発額は1兆1571億ウォンで過去最大を記録した。この金額は2022年に初めて1兆ウォンを超えて以降、2023年1兆1164億ウォン、2024年1兆1502億ウォン、2025年1兆1571億ウォンと毎年増加している。保険金詐欺で保険会社の収益が悪化すれば、一般契約者の保険料が上がる。
保険会社は対応策を講じている。KB損害保険は保険金請求件ごとのリスク度を分析し、異常兆候のある請求を自動分類する体制を構築した。カカオペイ損害保険もAIを活用し、保険金請求書類と反復請求事例を分析している。DB損害保険はビッグデータに基づく保険金詐欺調査・分析システムを運用し、組織的な保険金詐欺を探知している。
AI技術がさらに精巧になれば摘発が難しくなるとの懸念も出ている。ある保険業界関係者は「偽変造技術と摘発技術の間の競争は続かざるを得ない」と述べ、「究極的には『実損24』などの電算連携システムを拡大し、消費者が直接書類を提出しなくても病院の資料が保険会社に直ちに伝達される仕組みを定着させる必要がある」と語った。